急诊医学过敏性紫癜病案分析病例讨论
4页1、过敏性紫癜1.过敏性紫癜(anaphylactoid purpura)为一种常见的血管变态反应性疾病,因机体对某些致敏物质产生变态反应,导致毛细血管脆性及通透性增加,血液外透,产生紫癜、黏膜及某些器官出血。2.过敏性紫癜可同时伴发血管神经性水肿、荨麻疹等其他过敏表现。3.过敏性紫癜通常根据病变累及部位所出现的临床表现分为紫癜型、腹型、关节型、肾型、混合型和少见类型。4.过敏性紫癜多由感染、食物、药物等因素引起。5.过敏性紫癜发病前13周有低热、咽痛、全身乏力或上呼吸道感染史。6.典型过敏性紫癜患者有四肢皮肤紫癜,可伴腹痛、关节肿痛或血尿。7.过敏性紫癜是以小血管炎为主要病变的系统性血管炎。多为急性起病,临床上以皮肤紫癜为首发症状者多见,少数以腹痛、关节痛、血尿为首发症状。8.激素在过敏性紫癜的治疗中还具有预防肾脏损害的作用,因此值得积极用于临床治疗。知识点急性肠胃炎1.急性胃肠炎主要是由病毒、细菌等临床感染而引起的炎症表现,其临床症状主要为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、肌肉酸痛、发热、乏力等。2.急性胃肠炎需与急性胰腺炎、急性冠状动脉综合征、糖尿病酮中酸中毒、甲状腺功能亢进、精神神经性腹泻、
2、过敏性紫癜、肺炎等鉴别。病历摘要患者,女性,24岁。主因“腹痛、腹泻伴恶心、呕吐4小时”来急诊就诊。患者入院当天中午食用方便面、虾及羊肉,下午在逛街时出现脐周疼痛,为绞痛,呈蜷缩体位。患者回家后出现腹泻,粥样便,8次/天,无脓血,在家吐6次,为黄绿色液体,无发热,无黄疸。否认既往类似发作史,否认溃疡病史,否认高血压、糖尿病病史,否认外伤史。否认性生活史,月经正常。对青霉素过敏史。体格检查:T 37,P 85 次/分,R 18 次/分,BP 105/60mmHg。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦感。心界不大,HR 85次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音,未闻及心包摩擦音。腹平软,无明显压痛及反跳痛,Murphy征阴性,麦氏点压痛阴性,肝脾肋下未触及,肠鸣音稍活跃,移动性浊音阴性。【问题1】该患者有无生命危险?可能的诊断是什么?思路1:患者的血压(BP 105/60mmHg)稍低,不除外由于呕吐、腹泻引起的体液丢失过多,有效循环血容量不足。因此,患者需进抢救室监护生命体征,并予以建静脉通路等基本处理。思路2:根据患者的主诉、症状、既往史、个人史及相关实验室检查结果可以看出:
3、患者有腹痛,且主要为脐周疼痛,为绞痛,有腹泻伴恶心、呕吐,体温升高;腹部无压痛及反跳痛,Murphy征阴性,麦氏点压痛阴性,首先考虑“急性胃肠炎”,但急性胃肠炎是一种常见疾病,夏秋季多见,以腹痛、腹泻或伴呕吐为主要表现。但此种表现并非胃肠炎所特有,一些其他疾病发病初期也可以此为主要表现,其结果掩盖了原发病的症状,给确诊带来一定困难。因此,医师对相关疾病的诊断、鉴别诊断能力至关重要。所以,不除外急性胰腺炎、内分泌系统疾病等其他疾病。还需进一步借助辅助检查才能确诊。【问题2】还应该选择何种检查进一步明确诊断?该患者需要进一步做的检查:血常规;便常规;尿常规;生化检查;腹部超声;血淀粉酶。知识点血清淀粉酶和急性胰腺炎血清淀粉酶在急性胰腺炎起病后612小时开始升高,48小时开始下降,持续35天。血清淀粉酶超过正常值3倍可确诊为急性胰腺炎。综合结果检查:血常规白细胞总数(12.3109/L)、中性粒细胞比例(0.78%)均明显升高;便潜血阳性;尿常规示酮体3.9mmol/L,而尿糖及血糖正常,考虑与呕吐及未进食引起的饥饿性酮症有关;血钠偏低(130.5mmol/L),存在低钠血症;腹部B超示盆腔
4、少量积液;血淀粉酶正常。【问题3】通过上述检查结果,下一步应做如何处理?思路1:请妇科医师会诊。腹部B超回报盆腔少量积液。医师看过患者后,根据超声提示,建议复查尿hCG阴性。后穹隆穿刺抽出4ml浅粉色液体,镜检:RBC满视野,WBC 45/HP。可除外宫外孕。思路2:考虑患者存在急性胃肠炎,故给予抗感染治疗。患者呕吐、腹泻,丢失体液及电解质,引起饥饿性酮症及低钠血症,故给予补液、补钠、止吐等对症治疗。患者入院后经抗感染、补液、补钠、止吐等对症治疗后,于入院第二天复查尿常规示酮体消失,大便潜血阴性,患者症状好转回家。第二次入院就诊情况次日,患者再次因腹泻就诊,同时出现双膝关节及双踝关节肿胀、疼痛,活动受限。追问病史:在入院前一周左右患者自觉感冒,曾自服阿莫西林。在本次腹痛、腹泻之前换衣服时曾经发现双膝关节处有数个散在点状皮疹,暗红色,呈米粒大小,无瘙痒,不突出表面。【问题1】通过追问病史,该患者可能的诊断是什么?根据患者症状、体征、既往史,患者入院前1周曾有上呼吸道感染史,有青霉素过敏史,但却服用了阿莫西林,从而引起过敏。逐渐出现皮肤瘀点,腹痛、腹泻,便潜血阳性,关节肿痛。考虑患者“过敏
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