急诊医学脊柱和脊髓创伤病案分析病例讨论
6页1、脊柱和脊髓创伤1.脊髓损伤(spinal cord injury)中,确定脊髓损伤平面的方法是:确定最低的保有完全功能的脊髓平面。2.完全脊髓损伤为脊髓不可逆损伤,在损伤平面以下没有感觉、运动及电功能(诱发电位)。不完全脊髓损伤有部分功能保留,肌肉颤动,肛门收缩或者明确的感觉。3.前脊髓损伤综合征是一种不完全脊髓损伤,创伤局限于脊髓前方及脊髓前动脉。患者运动及痛温觉完全丧失,但轻触觉及位置辨别及本体感觉存在。这类损伤预后很差。4.中央脊髓综合征是一种脊髓不完全损伤,损害局限于脊髓中央,脊髓灰质受损,而支配远侧运动的纤维位于外侧。上肢的运动障碍重于下肢。这类患者预后较好,但手的功能预后较差。5.除了运动及感觉丧失外,在急诊科对脊髓患者进行系统查体可发现下列典型表现:由于远端动脉扩张造成的低血压,迷走神经刺激引起的心动过缓,血管功能障碍所致肢端低体温,膀胱功能障碍引起的尿潴留,严重脊髓损伤可见阴茎异常勃起。6.脊髓损伤的晚期并发症颈4水平以下由于膈肌疲劳导致的呼吸抑制;由于没有感觉,压迫部位皮肤容易发生压疮;肠梗阻;Oddi括约肌痉挛引起的胰腺炎;肺部及尿路感染很常见;不活动的肢体也容易发
2、生深静脉血栓。7.马尾损伤包括腰骶神经根损伤,有各种各样的临床表现,下肢各种不同程度的感觉及运动障碍,下肢往往有疼痛表现;圆锥损伤主要是支配鞍区的灰质损伤,表现为鞍区的感觉障碍,膀胱及肛门括约肌功能丧失,勃起障碍以及其他的骶丛损伤表现,下肢无力和疼痛少见。8.脊柱稳定指负重时不会出现变形或疼痛。如颈椎泪滴样骨折、颈6棘突骨折、椎体压缩骨折(压缩程度小于50%)、附件骨折、颈椎关节突交锁等。9.高处坠落时,脚、腿或臀部着地,轴向压缩暴力作用于脊柱的S形弯曲处,常造成腰1压缩骨折。10.在急诊科需要尽可能地制动及固定患者,防止不稳定性脊柱骨折时对神经功能的二次损害。包括采用颈托、颈部两侧的沙袋、背部脊柱固定板。并需要尽快获得影像学资料,首要检查包括颈椎X线片(包括张口位片),考虑脊柱脊髓损伤时应拍摄全脊柱X线片。如果确定患者有颈椎损伤则需要颈椎固定,最好使用颅骨牵引。CT检查是第二项必要的检查,有条件时应行MRI检查。11.患者有不完全脊髓损伤而且椎管内有占位(骨、椎间盘、异物)都需要立即手术减压及固定。如果患者有椎间盘突出或骨折压缩所致的神经根损伤需要立即减压。所有不稳定脊柱损伤患者需要
3、手术固定或者使用Halo架进行固定。急性脊柱脊髓损伤的救治流程病历摘要患者,女性,45岁。患者28小时前乘坐摩托车时被小车从侧方撞击,飞出5m后坠于水泥路面。伤后患者感腰背部及右侧腹股沟区疼痛,腰部活动受限,双下肢无力,无意识丧失,无恶心呕吐,无大小便失禁。于本地医院诊断:“腰1椎爆裂骨折,全身多处软组织挫伤”,行清创术后转我院继续治疗。【问题1】该例创伤患者诊断考虑腰1爆裂性骨折,应如何进行体格检查进一步评估伤情?思路1:脊柱脊髓损伤常为全身损伤的一部分,所以体格检查时应关注全身情况,首先明确危及生命的损伤等合并伤;然后进行脊柱脊髓损伤查体,注意动作轻柔,避免加重损伤。该例患者伤后存在腰痛,腰部活动受限,双下肢无力,结合影像学检查,高度怀疑脊柱脊髓损伤。脊柱损伤重点检查有无腰部压痛、脊柱活动受限、有无局部皮肤擦伤。思路2:脊髓神经损伤的检查通常包括感觉检查、运动功能检查、反射检查,通过确定最低的保有完全功能的脊髓损伤平面确定脊髓损伤的平面。脊柱和脊髓损伤体格检查主要包括感觉、运动和反射检查3个方面。1.感觉检查将人体分为28个皮节,每个皮节有一个关键点(表118-1,图118-1),
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