急诊医学过敏性紫癜病案分析病例讨论

过敏性紫癜1.过敏性紫癜（anaphylactoid purpura）为一种常见的血管变态反应性疾病，因机体对某些致敏物质产生变态反应，导致毛细血管脆性及通透性增加，血液外透，产生紫癜、黏膜及某些器官出血。2.过敏性紫癜可同时伴发血管神经性水肿、荨麻疹等其他过敏表现。3.过敏性紫癜通常根据病变累及部位所出现的临床表现分为紫癜型、腹型、关节型、肾型、混合型和少见类型。4.过敏性紫癜多由感染、食物、药物等因素引起。5.过敏性紫癜发病前13周有低热、咽痛、全身乏力或上呼吸道感染史。6.典型过敏性紫癜患者有四肢皮肤紫癜，可伴腹痛、关节肿痛或血尿。7.过敏性紫癜是以小血管炎为主要病变的系统性血管炎。多为急性起病，临床上以皮肤紫癜为首发症状者多见，少数以腹痛、关节痛、血尿为首发症状。8.激素在过敏性紫癜的治疗中还具有预防肾脏损害的作用，因此值得积极用于临床治疗。知识点急性肠胃炎1.急性胃肠炎主要是由病毒、细菌等临床感染而引起的炎症表现，其临床症状主要为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、肌肉酸痛、发热、乏力等。2.急性胃肠炎需与急性胰腺炎、急性冠状动脉综合征、糖尿病酮中酸中毒、甲状腺功能亢进、精神神经性腹泻、过敏性紫癜、肺炎等鉴别。病历摘要患者，女性，24岁。主因“腹痛、腹泻伴恶心、呕吐4小时”来急诊就诊。患者入院当天中午食用方便面、虾及羊肉，下午在逛街时出现脐周疼痛，为绞痛，呈蜷缩体位。患者回家后出现腹泻，粥样便，8次/天，无脓血，在家吐6次，为黄绿色液体，无发热，无黄疸。否认既往类似发作史，否认溃疡病史，否认高血压、糖尿病病史，否认外伤史。否认性生活史，月经正常。对青霉素过敏史。体格检查：T 37，P 85 次/分，R 18 次/分，BP 105/60mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦感。心界不大，HR 85次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，未闻及心包摩擦音。腹平软，无明显压痛及反跳痛，Murphy征阴性，麦氏点压痛阴性，肝脾肋下未触及，肠鸣音稍活跃，移动性浊音阴性。【问题1】该患者有无生命危险？可能的诊断是什么？思路1：患者的血压（BP 105/60mmHg）稍低，不除外由于呕吐、腹泻引起的体液丢失过多，有效循环血容量不足。因此，患者需进抢救室监护生命体征，并予以建静脉通路等基本处理。思路2：根据患者的主诉、症状、既往史、个人史及相关实验室检查结果可以看出：患者有腹痛，且主要为脐周疼痛，为绞痛，有腹泻伴恶心、呕吐，体温升高；腹部无压痛及反跳痛，Murphy征阴性，麦氏点压痛阴性，首先考虑“急性胃肠炎”，但急性胃肠炎是一种常见疾病，夏秋季多见，以腹痛、腹泻或伴呕吐为主要表现。但此种表现并非胃肠炎所特有，一些其他疾病发病初期也可以此为主要表现，其结果掩盖了原发病的症状，给确诊带来一定困难。因此，医师对相关疾病的诊断、鉴别诊断能力至关重要。所以，不除外急性胰腺炎、内分泌系统疾病等其他疾病。还需进一步借助辅助检查才能确诊。【问题2】还应该选择何种检查进一步明确诊断？该患者需要进一步做的检查：血常规；便常规；尿常规；生化检查；腹部超声；血淀粉酶。知识点血清淀粉酶和急性胰腺炎血清淀粉酶在急性胰腺炎起病后612小时开始升高，48小时开始下降，持续35天。血清淀粉酶超过正常值3倍可确诊为急性胰腺炎。综合结果检查：血常规白细胞总数（12.3×109/L）、中性粒细胞比例（0.78%）均明显升高；便潜血阳性；尿常规示酮体3.9mmol/L，而尿糖及血糖正常，考虑与呕吐及未进食引起的饥饿性酮症有关；血钠偏低（130.5mmol/L），存在低钠血症；腹部B超示盆腔少量积液；血淀粉酶正常。【问题3】通过上述检查结果，下一步应做如何处理？思路1：请妇科医师会诊。腹部B超回报盆腔少量积液。医师看过患者后，根据超声提示，建议复查尿hCG阴性。后穹隆穿刺抽出4ml浅粉色液体，镜检：RBC满视野，WBC 45/HP。可除外宫外孕。思路2：考虑患者存在急性胃肠炎，故给予抗感染治疗。患者呕吐、腹泻，丢失体液及电解质，引起饥饿性酮症及低钠血症，故给予补液、补钠、止吐等对症治疗。患者入院后经抗感染、补液、补钠、止吐等对症治疗后，于入院第二天复查尿常规示酮体消失，大便潜血阴性，患者症状好转回家。第二次入院就诊情况次日，患者再次因腹泻就诊，同时出现双膝关节及双踝关节肿胀、疼痛，活动受限。追问病史：在入院前一周左右患者自觉感冒，曾自服阿莫西林。在本次腹痛、腹泻之前换衣服时曾经发现双膝关节处有数个散在点状皮疹，暗红色，呈米粒大小，无瘙痒，不突出表面。【问题1】通过追问病史，该患者可能的诊断是什么？根据患者症状、体征、既往史，患者入院前1周曾有上呼吸道感染史，有青霉素过敏史，但却服用了阿莫西林，从而引起过敏。逐渐出现皮肤瘀点，腹痛、腹泻，便潜血阳性，关节肿痛。考虑患者“过敏性紫癜”可能性大，但不除外药疹、血小板减少性紫癜、风湿性关节炎、急腹症。具体临床特点如下：1.药疹有一定的服药史，皮疹常分布于全身，停药后药疹即可消失。2.血小板减少性紫癜瘀斑可呈不规则分布，皮疹不隆起，无丘疹和荨麻疹等。血小板计数减少，出血时间延长，骨髓象无改变。3.风湿性关节炎常有风湿活动，血清抗O抗体明显增多，血沉增快。主要表现急性游走性、不对称性多关节炎，呈红、肿、热、痛，运动受限。4.急腹症有腹痛、肌紧张及反跳痛。5.肾小球肾炎无皮肤紫癜、腹部及关节症状。6.狼疮肾炎有多脏器损害，白细胞减少、血沉增快，狼疮细胞阳性及其他免疫指标阳性。7.肾结核多有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状。该患者还需进一步检查才能明确诊断。知识点过敏性紫癜1.药疹有一定的服药史，皮疹常分布于全身，停药后药疹即可消失。2.血小板减少性紫癜的瘀斑可呈不规则分布，皮疹不隆起，无丘疹和荨麻疹等。血小板计数减少，出血时间延长，骨髓象无改变。3.过敏性紫癜又称Schonlein-Henoch综合征，为一种常见的血管变态反应性疾病，因机体对某些致敏物质产生变态反应，导致毛细血管脆性及通透性增加，血液外渗，产生紫癜、黏膜及某些器官出血。可同时伴发血管神经水肿、荨麻疹等其他过敏表现。4.过敏性紫癜发病前13周有低热、咽痛、全身乏力或上呼吸道感染史。5.典型过敏性紫癜患者有四肢皮肤紫癜，可伴腹痛、关节肿痛或血尿。6.过敏性紫癜是以小血管炎为主要病变的系统性血管炎。多为急性起病，临床上以皮肤紫癜为首发症状者多见，少数以腹痛、关节痛、血尿为首发症状。7.过敏性紫癜通常根据病变累及部位所出现的临床表现分为紫癜型、腹型、关节型、肾型、混合型和少见类型。8.紫癜型最常见，主要表现为皮肤紫癜，局限于四肢，尤其是下肢及臀部，躯干极少累及。紫癜常成批反复发生、对称分布，可同时伴发皮肤水肿、荨麻疹。紫癜大小不等，初呈深红色，按之不退色，可融合成片形成瘀斑，数天内渐变成紫色、黄褐色、淡黄色，经714天逐渐消退。9.腹型（Henoch型）除皮肤紫癜外，因消化道黏膜及腹膜脏层毛细血管受累而产生一系列消化道症状及体征，如恶心、呕吐、呕血、腹泻及黏液便、便血等。其中腹痛最为常见，常为阵发性绞痛，多位于脐周、下腹或全腹，发作时可因腹肌紧张及明显压痛、肠鸣音亢进而误诊为外科急腹症。10.关节型除皮肤紫癜外，因关节部位血管受累出现关节肿胀、疼痛、压痛及功能障碍等表现。多发生于膝、踝、肘、腕等大关节，呈游走性、反复性发作，经数天而愈，不遗留关节畸形。11.肾型在皮肤紫癜的基础上，因肾小球毛细血管袢炎症反应而出现血尿、蛋白尿及管型尿，偶见水肿、高血压及肾衰竭等表现。肾损害多发生于紫癜出现后1周，亦可延迟出现。12.皮肤型应与药疹相鉴别；皮肤型应与血小板减少性紫癜相鉴别；关节型应与风湿性关节炎相鉴别；腹型应与急腹症相鉴别；肾型应与急性肾小球肾炎、狼疮肾炎、肾结核相鉴别。【问题2】为明确诊断，需进一步做哪些检查？过敏性紫癜报道很多，并发急性胰腺炎或以急性胰腺炎为首发表现的也不少见，过敏性紫癜还对肾脏、关节、心脏、肺等部位影响，所以临床工作中要注意以下几点：过敏性紫癜可以影响全身各系统，临床表现呈多样化，主观上提高认识；对于成人过敏性紫癜患者，建议常规胃肠镜检查；对于怀疑并发急性胰腺炎者，必须多次检查血淀粉酶、脂肪酶、尿淀粉酶及淀粉酶肌酐清除率，胰腺B超和CT可作为常规检查手段；对于心电图改变者，可考虑超声心动图检查。思路1：应注重皮肤体征检查。查体发现患者双下肢散在少量出血点，以踝部明显。思路2：实验室检查。该患者需要进一步做的检查：复查心电图、尿常规、大便常规、肝功能、肾功能、腹部B超。综合检查结果：心电图示窦性心律；尿常规示RBC及蛋白均阴性；肝、肾功能正常；大便常规正常，大便潜血（+）；B超示：肝胆胰双肾未见异常，盆腔内可见范围5.8cm×3.6cm的液性暗区，提示少量盆腔积液。该患者具有明确的可触性紫癜、腹痛明显、心电图的变化及关节痛，可以诊断为过敏性紫癜（混合型）。【问题3】通过上述检查结果，下一步应做如何处理？腹型过敏性紫癜治疗强调尽早使用肾上腺皮质激素治疗，腹型过敏性紫癜是使用糖皮质激素治疗的指征，而注射用甲泼尼龙能快速有效地缓解消化道症状，早期使用更有助于预防严重消化道并发症的发生；激素在过敏性紫癜的治疗中还具有预防肾脏损害的作用，因此值得积极用于临床治疗。思路1：请皮肤科及血液科医师会诊。皮肤科会诊诊断过敏性紫癜。血液科会诊：查体双下肢、右手、上臂可见皮肤紫癜，以双下肢为重，诊断为过敏性紫癜。思路2：该患者予以禁食水、甲泼尼龙、生长抑素、奥美拉唑、营养支持等治疗1周后皮疹逐渐消退。本病病程一般在2周左右。多数预后良好，少数肾型患者预后较差，可转为慢性肾炎或肾病综合征。知识点治疗要点1.祛除过敏原停用可能引起过敏的药物和食物（鱼、虾、蟹、蛋、奶、海鲜等）。祛除慢性病灶。有肠寄生虫者，给予驱虫治疗。2.一般治疗（1）抗组胺药物：疗效不定。西替利嗪10mg一天一次，疗程36个月。（2）改善血管通透性药物：路丁、维生素C及钙制剂。3.肾上腺皮质激素及免疫抑制剂激素适用于有严重皮肤损害的过敏性紫癜或者关节型、腹型紫癜患者。常用泼尼松30mg，每天一次口服，症状严重者可用氢化可的松100200mg或地塞米松510mg每天静脉滴注，连续35天，病情好转后改泼尼松口服，逐渐减量停药。疗程一般12周，肾型者可酌情延长，但一般不超过23个月。激素对肾型往往疗效不佳，也不能防止复发。肾型患者可加用免疫抑制剂如硫唑嘌呤23mg/（kg·d）、环磷酰胺23mg/（kg·d）、雷公藤20mg，一天3次进行治疗，疗程23个月。也可采用激素和免疫抑制剂联合疗法。4.对症治疗关节肿痛者可口服阿司匹林（勿用于合并肠道出血的患者）。腹痛明显者可予阿托品或山莨菪碱（654-2）口服或皮下注射。腹痛疑为肠套叠或肠穿孔者，需及时手术治疗。消化道出血者可予以奥美拉唑治疗，必要时限制饮食。中枢神经系统受累者可用大剂量皮质激素、甘露醇脱水治疗。5.抗凝药适用于肾型患者，初以肝素钠100200U/（kg·d）静脉滴注或低分子肝素皮下注射，4周后改用法华林415mg/d，2周后改用维持量25mg/d，23个月。6.其他前列腺素E也有预防和治疗紫癜性肾炎的作用。前列腺素E1可直接扩张肾动脉，使肾小球滤过率明显增加，还能抑制血小板的聚集和释放血栓素A2，防止血栓形成。用法：前列腺素E1 100200g加入5%葡萄糖注射液250ml静滴，每天1次，2周为一疗程。【问题4】诊断过程中会出现哪些问题？1.因四肢关节肿痛和（或）四肢肌肉疼痛，不愿意行走、持物，可伴有发热，实验室检查血常规白细胞增多，以中性粒细胞为主，ASO增高，可被误诊为风