急诊医学气道技术病案分析病例讨论
9页1、气道技术一、快速序列插管快速序列插管(rapid-sequence intubation,RSI)是急诊医师必须熟练掌握的一项重要的气道操作技能。通常是指通过有效镇静或诱导药物,配合肌松剂量的神经-肌肉阻断药,创造较佳的气道条件进行快速气管插管,同时防止胃内容物的误吸和相关药物及操作引起的并发症。急诊快速序列插管的成功率可达到97%99%。(一)适应证1.患者丧失维持气道开放和保护气道的能力。2.患者呼吸衰竭需要机械通气。(二)禁忌证作为一项挽救生命的急诊操作,并无绝对禁忌证。常见的相对禁忌证有:1.困难气道严重的喉部损伤或颌面部损伤、咽喉部肿瘤阻塞气道等。2.操作者经验缺乏。(三)快速序列插管流程1.准备(1)评估插管的难易程度:目前国际上常通过“LEMON(Look-Evaluate-Mallampati-Obstruction-Neck)”法来评估插管难度。1)Look(观察):患者的外部特征,舌体大、颈部短粗、肥胖等均提示困难插管。2)Evaluate(评估):332法则,以患者的手指为标准。张口时上下门齿间(图124-1中第1段)可容纳三指以上;下颏至舌骨的距离(图124-1
2、中第2段)为三指,小于或大于三指均提示困难插管;甲状软骨到舌骨距离(图124-1中第3段)为两指以上。图124-1评估插管难易程度3)Mallampati分级:如果患者可以配合,嘱其站位或坐位,张嘴,伸出舌头,发“啊”的音,根据咽部结构的可见度分为14级(图124-2)。12级插管较容易,3级属中等难度,4级则难度较大。4)Obstruction(气道梗阻):口腔内异物、大量分泌物、软组织肿胀均会导致困难插管。5)Neck(颈部活动度):颈部活动受限(无论是患者本身颈部活动受限还是因为需要颈部制动)影响气道的充分开放,增加插管难度。(2)检查吸引和供氧设备。(3)开放静脉(快速输注液体用)。(4)物品:1)直接喉镜:成人常用Macintosh镜片(使用方法见图124-3A和图124-4A),小儿酌用Miller镜片(使用方法见图124-3B和图124-4B),选择合适长度镜片,检查电源接触及照射亮度。2)气管导管:成人需使用带气囊气管导管,男性多用内径78mm的导管,女性多用6.57.5mm的导管,使用前需测试导管气囊是否漏气。儿童导管内径为(年龄+4)4mm,或者外径同患儿小指指甲的
3、宽度。图124-2根据咽部结构的可见度分为14级图124-3直接喉镜使用方法(一)图124-4直接喉镜使用方法(二)A.成人;B.小儿3)清洁手套、吸痰管、球囊-活瓣-面罩、10ml注射器、听诊器、导管管芯、牙垫、胶布、润滑凝胶。4)药品:诱导药物:最常用的是咪唑安定和丙泊酚,依托咪酯和氯胺酮更多用于血流动力学不稳定的患者。支气管哮喘或过敏性休克的患者首选氯胺酮,而对于主动脉夹层、腹主动脉瘤、急性心肌梗死者禁用氯胺酮(表124-1)。表124-1常用诱导药物对比神经-肌肉阻断药(表124-2):表124-2常用神经-肌肉阻断药对比2.预给氧和预给药吸入100%氧气35分钟,可提高患者体内的氧储备,并在插管前3分钟使用利多卡因、芬太尼、阿托品等预防诱导药物和插管操作引起的不良反应。然而,急诊患者病情危急,往往没有充分的时间完成预处理。3.诱导肌松使用快速诱导药物迅速平稳地使患者镇静(无意识、无反应和遗忘),继予神经-肌肉阻断药达到肌松效果。同时,予患者球囊-活瓣-面罩辅助呼吸。4.调整体位和防止误吸患者仰卧位,垫薄枕将头部抬高10cm,双手将下颌向前、向上托起,尽可能使上气道呈直线(图1
4、24-5)。但有或怀疑脑疝和颈椎外伤的患者禁用此体位。助手压迫环状软骨至颈6椎体,使食管闭塞,预防胃内容物反流入气管,持续压迫直至导管插入,充好气囊(图124-6)。图124-5调整患者体位使上气道呈直线5.插管(1)患者肌松满意后,以右手拇指对着下牙列,示指对着下牙列,借旋转力量使口张开。左手持喉镜由右口角放入口腔,将舌推向左侧,缓慢推进,见到悬雍垂,将镜片垂直提起前进,直到看见会厌,显露声门(如采用弯镜片插管则将镜片置于会厌谷,用力向前上方提起;如用直镜片插管,则直接提起会厌)。咽部分泌物多时,可先抽吸、清理气道。(2)以右手拇指、示指及中指如执笔式持住导管的中、上段,由右口角进入口腔,直到导管已接近喉部再将管端移至喉镜片处,准确将导管尖端送入声门。借助管芯插管时,当导管尖端入声门后,应拔出管芯再将导管插入气管内。插管完成后,气囊注气。导管尖端至门齿的距离一般为2026cm。(3)迅速确认导管是否进入气管:明示下见导管经过声门;通气时见胸廓起伏,呼气相导管壁可见白雾;可闻及双下肺呼吸音;监测呼气末 CO2分压(ETCO2)随呼吸有峰谷变化;无腹部膨隆,剑下无气过水声;患者氧合改善或
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