急诊医学急诊镇痛镇静病案分析病例讨论

1、急诊镇痛镇静镇痛（analgesia）与镇静（sedation）治疗是特指应用药物手段以消除患者疼痛，减轻患者焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。由于自身疾病因素、治疗环境、气管插管等操作性疼痛及对于未来的忧惧，急诊患者往往处于应激状态，良好的镇痛镇静可以减轻患者的痛苦和恐惧，有助于治疗。一、目的和意义1.消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。2.帮助和改善患者睡眠，诱导遗忘，减少或消除患者对治疗期间病痛的记忆。3.减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄，防止患者的无意识行为（如挣扎）干扰治疗，保护患者的生命安全。4.降低患者的代谢率及减少氧耗，使得机体组织的氧需尽可能适应已受损的氧输送状态，减轻各器官的代谢负担。二、适应证1.疼痛自身疾病、监测治疗手段和卧床制动及气管插管等可诱发疼痛。疼痛刺激可导致肌肉僵直，并可能诱发呼吸功能障碍等病理生理损害。因此，需要镇痛以减轻疼痛带来的损害。2.焦虑病房噪声灯光刺激等环境因素、医疗干预带来的不适，陌生环境及对于自身治疗效果的恐惧等因素均会导致患者产生焦虑。充分镇静及优化治疗环境，祛除不良因素干扰后应予患者镇静治疗

2、。3.躁动很多因素可导致急重症患者出现躁动，如药物副反应、低氧血症等。躁动可增加氧耗，人与呼吸机对抗，意外拔除各种留置管路，严重者危及生命。因此，在祛除诱因的前提下，可适当给予镇静治疗，增加患者依从性，有利于治疗。4.谵妄急危重症患者由于缺氧、循环不稳定、颅脑损伤及环境等原因，可出现谵妄状态。一旦出现谵妄，必须及时祛除诱因，给予适当镇痛镇静。5.睡眠障碍良好的睡眠有助于组织修复，但是由于所处治疗环境及本身疾病影响，大量急危重症患者存在睡眠障碍。良好的镇痛镇静，有助于这些患者改善睡眠质量。三、镇痛镇静的评估方法准确评价急危重症患者疼痛与意识状态及镇痛和镇静疗效是适度镇痛镇静治疗的保证，可以避免“过度”或“不足”镇痛镇静带来的损害。1.疼痛评估患者主诉是疼痛评估最可靠的方法。依据患者主诉，人们设计了许多不同的方法来定量描述患者疼痛程度，如语言评分法、视觉模拟法、数字评分法。但是，当患者处于较深镇静或接受肌松药等情况时，缺乏有效表述疼痛程度的能力，此时人们需要依据患者疼痛相关行为（运动、面部表情及姿势）和相关生理指标（心率、血压和呼吸频率）判定疼痛程度。疼痛行为量表（BPS）和重症监护疼痛观

3、察工具（CPOT）是实施疼痛监测的最有效和可靠的行为疼痛量化工具。不建议单独使用生命体征对患者进行疼痛评估，但可作为进一步疼痛评估的线索。2.镇静评估理想的镇静水平是既保证患者安静入睡又容易被唤醒。镇静治疗起始就需要确定需要维持的镇静水平以达到理想的镇静水平。目前认为Richmond镇静躁动评分（RASS）和镇静-躁动评分（SAS）是评估成年危重患者镇静深度和效果最有效和可靠的工具。对于非昏迷、非瘫痪的患者，不推荐将脑功能的客观评估指标如听觉诱发电位（AEPs）、脑电双频指数（BIS）、Narcotrend指数（NI）、患者状态指数（PSI）、状态熵（SE）作为监测镇静深度的首选方法，因为这些评估措施不足以取代主观镇静评分系统，但可作为接受神经-肌肉阻断药患者的补充手段。3.谵妄评估谵妄诊断主要依据临床检查及病史。目前认为意识模糊评估法（CAM-ICU）和重症监护谵妄筛查量表（ICDSC）是谵妄监测最有效和可靠的工具。四、镇痛镇静的措施（一）非药物治疗非药物治疗主要包括心理治疗、物理治疗，为患者提供舒适人性化的治疗环境，寻找并尽可能祛除引起不适的诱因，降低镇痛镇静药物使用。（二）镇痛药

4、物1.阿片类镇痛药理想的阿片类药物应具有起效快、用量少、易调控、代谢产物蓄积少、费用低廉的优点。常用的有吗啡、可待因、芬太尼、哌替啶等。吗啡是最常用的镇痛药，临床镇痛安全和有效，众多国际急救医疗组织推荐使用。吗啡起效较慢，镇痛剂量根据患者的耐受性、代谢功能等变化较大，机械通气成人患者推荐25mg静推或110mg/h维持。治疗剂量的吗啡对血容量正常患者的心血管系统一般无明显影响。对低血容量患者则容易发生低血压，在肝、肾功能不全时其活性代谢产物可造成延时镇静及副作用加重。哌替啶是临床使用的第1个合成阿片类药物，镇痛效果只有吗啡的1/101/8，且只能用于肌内注射。其活性代谢产物去甲哌替啶可在肾衰竭患者体内蓄积并可能导致神经兴奋症状甚至癫痫发作。芬太尼是合成阿片类药物，起效快，药效是吗啡的75200倍，作用时间短，容易控制剂量，其安全性和有效性已经得到验证。机械通气成人患者可使用静推50100g或100200g/h维持。长时间芬太尼使用有明显的蓄积作用。芬太尼不导致组胺释放，对血流动力学影响少，血流动力学不稳患者推荐选择芬太尼。2.局麻药物局麻药物主要用于术后硬膜外镇痛，优点是用药剂量小、镇

5、痛时间长及镇痛效果好，也可用于多发肋骨骨折局部阻滞、四肢骨折神经阻滞等。目前常用药物为布比卡因和罗哌卡因。局部神经传导阻滞药物联合阿片类药物，采用硬膜外途径患者自控镇痛技术，可降低药物使用的浓度及剂量，增强镇痛效果，镇痛时间长且不影响患者意识及中枢神经功能评估。3.其他镇痛药物主要有非阿片类中枢性镇痛及非甾体抗炎药（NSAIDs），可以减少阿片类药物的用量或者避免静脉使用阿片类药物以减少阿片类药物相关的副作用。非阿片类中枢性镇痛药物曲马多，治疗剂量不抑制呼吸，可用于老年人，主要用于术后轻度和中度的急性疼痛治疗。NSAIDs通过抑制体内环氧酶（COX）的合成，进而抑制前列腺素的合成而产生镇痛作用，对乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸以及近年新型NSAIDs如塞来昔布、依托昔布、帕瑞昔布等已在临床上应用。NSAIDs的主要不良反应包括胃肠道出血、血小板抑制后继发出血和肾功能不全。在低血容量或低灌注患者、老年人和既往有肾功能不全的患者，更易引发肾功能损害。（三）镇静药物目前国内常用的镇静药物包括苯二氮类、丙泊酚、右美托咪定。1.苯二氮类苯二氮类药物与中枢神经系统内GABA受体相互作用，产生剂量相关

6、的催眠、抗焦虑和顺行性遗忘作用。苯二氮类药物的作用存在较大的个体差异。老年患者、肝肾功能受损者药物清除率下降，肝酶抑制剂亦影响药物的代谢，故须按个体化原则调整用药剂量。苯二氮类药物负荷剂量可引起血压下降，尤其是血流动力学不稳定的患者。反复或长时间使用苯二氮类药物可致药物蓄积或诱导耐药的产生。该类药物有可能引起反常的精神作用。用药过程中应经常评估患者的镇静水平以防镇静延长。苯二氮类药物无镇痛作用，但与阿片类镇痛药有协同作用，可减少阿片类药物的用量。常用的苯二氮类药有地西泮、咪达唑仑、劳拉西泮。地西泮具有抗焦虑、抗癫痫、镇静的作用，起效快，作用与剂量相关，不推荐肌内注射使用，具有价格便宜的优势。有循环呼吸抑制作用，大剂量时明显。地西泮的代谢产物均有类似地西泮的药理活性，且半衰期长，长期、反复用药有蓄积和镇静延长效应，不推荐持续静脉使用。咪达唑仑相对地西泮起效快，持续时间短，清醒相对较快，是临床急性躁动、短期镇静的一线镇静药物。咪达唑仑注射过快或剂量过大时会引起呼吸循环系统抑制，低血容量患者血压下降更为明显，临床多用微泵持续缓慢静脉输注，可减少副作用。使用过程中需注意：长时间用药后会有蓄积和

7、镇静效果的延长，在肾衰患者尤为明显；快速耐药现象；快速撤药后戒断症状。劳拉西泮半衰期长达14小时，起效较慢，对循环、呼吸无明显抑制作用，适用于危重患者的长期镇静治疗。缺点是易于在体内蓄积，苏醒慢，临床使用推荐间断给药。劳拉西泮代谢产物无活性，更适合于合并肝功能损害的患者。劳拉西泮剂型的溶剂是丙二醇，增加了长期或大剂量输注的毒性。有研究表明劳拉西泮是机械通气患者谵妄发生的独立风险因素，临床使用时需注意。2.丙泊酚起效快，作用时间短，半衰期短，撤药后迅速清醒，且镇静深度呈剂量依赖性，镇静深度容易控制，广泛使用于静脉镇静。丙泊酚还可减少脑血流、降低颅内压、降低脑氧代谢率，用于颅脑损伤患者的镇静可减轻颅内压升高。临床采用持续缓慢静脉输注方式给药，最大速度4mg/（kgh），不推荐长期（超过48小时）使用。丙泊酚注射时可出现暂时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓，对血压的影响与剂量相关，尤见于心脏储备功能差、低血容量的患者。肝肾功能不全对丙泊酚的药代动力学参数影响不明显。丙泊酚的溶剂为乳化脂肪，长期或大量应用可能导致高甘油三酯血症。3.右美托咪定为2受体激动剂，有很强的镇静、抗焦虑作用，同时具有良好

8、的镇痛作用，没有明显心血管抑制，半衰期较短。右美托咪定能减少阿片类或非阿片类止痛剂药物的用量。具有抗交感神经作用，可导致心动过缓和（或）低血压。右美托咪定可单独应用，也可与阿片类或苯二氮类药物合用。相比劳拉西泮和咪达唑仑，右美托咪定能减少谵妄的发生和缩短呼吸机使用时间，但价格昂贵。五、镇痛镇静的实施临床上给予患者镇痛镇静治疗时，必须要有明确的实施方案，包括采用恰当的评估手段进行镇痛镇静程度评估监测，制定明确的个体化的目标，监测评估记录及药物调整方案。理想的镇痛镇静实施方案给患者带来有效的疼痛控制和镇静，保障急危重症患者的舒适和安全救治。1.目标化镇痛镇静目标化镇痛镇静需要明确的个体化的目标，根据患者创情、全身脏器功能以及临床治疗干预措施等需求，在开始实施镇痛镇静时确定，并且根据患者临床情况的变化进行调整，包括两个内容：可操作的疼痛镇静评估流程；根据评估结果，指导相应的药物剂量调整和撤离。通常的镇静目标是患者安静、易被唤醒，并保持正常的睡眠-觉醒周期。目标化镇痛镇静可以缩短机械通气时间、ICU住院时间和总住院时间，减少气管切开比例，其有效实施的关键是个体化疼痛躁动评估、反复定期评估、镇痛

9、镇静药物联合使用及医护密切配合。镇静药的给药方式应以持续静脉输注为主，首先应给予负荷剂量以尽快达到镇静目标。口服和肌内注射镇静药物多用于辅助改善患者的睡眠。镇痛镇静评分的应用远比选择何种评分工具来得重要。2.联合应用药物施行镇痛优先的镇静策略。合理联合应用镇痛镇静药物，可达到快速起效、减少副反应、降低药物反应、提高临床镇痛镇静效果的作用。常用的联合应用药物是咪达唑仑及芬太尼，镇静效果优于单独使用咪达唑仑，减少阿片类药物芬太尼的用量，对危重患者能保持满意的镇静镇痛效果，有利于生命体征的平稳和氧合情况的改善。有研究表明急诊室严重创伤患者使用氯胺酮联合丙泊酚进行镇痛镇静，效果优于咪达唑仑及芬太尼。3.轻度镇静或每天镇静间断可以降低患者机械通气时间、ICU住院时间和总住院时间，减少镇痛镇静药物的用量，减少机械通气相关并发症。每天固定时间停止镇静药物使用，至患者清醒或逐渐出现不适或躁动，再以1/2的原镇静剂量开始用药，评估并调整至目标镇静水平。4.镇静镇痛的撤离根据病情发展变化，及时调整镇静镇痛的目标和方案，包括撤离的计划。停止使用镇痛镇静药物时需考虑停药后戒断症状发生的可能性。为防止和避免镇痛镇静药物戒断症状的发生，大剂量或持续超过7天使用镇静、阿片类镇痛药物治疗后，应有计划地逐渐减量。六、镇痛镇静的不良反应急危重症患者使用镇痛镇静药物可能掩盖病情，导致贻误诊断和治疗。此外，镇痛镇静治疗也会发生一系列不良反应，需要引起重视。1.对呼吸功能的影响多种镇痛镇静药物均可产生呼吸抑制，尤其是静脉和较大剂量使用时明显，因而对未建立人工气道的患者必须慎用。阿片类镇痛药的组胺释放作用可能诱发支气管痉挛。深度镇静还可导致患者咳嗽和排痰能力减弱，影响呼吸功能恢复和气道分泌物清除，增加肺部感染机会。不适当的长期过度镇静治疗可导致气管插管拔管延迟，ICU住院时间延长，治疗费用增高。2.对循环功能的影响主要表现为血压变化。阿片类镇痛药在血流动力学不稳定、低血容量或交感神经张力升高的患者更易引发低血压。苯二氮

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