急诊医学甲状腺功能亢进危象病案分析病例讨论
7页1、甲状腺功能亢进危象1.甲亢危象(hyperthyroid crisis)先兆期临床表现除原有的甲亢症状加重外,还有消化道表现。危象期是除了先兆症状加重外,主要还有神经系统症状。2.甲亢危象常常有明显诱因,掌握诱因有助于初步诊断及后续治疗。反之,某些诱因本身即可使患者处于危重状态,故在抢救时不应忽略继发于诱因的甲亢危象。3.诊断主要依赖临床症状、体征及既往甲亢病史,实验室检查对甲亢危象的诊断学意义有限,不应等待实验室检查结果再予诊断治疗。4.掌握甲亢危象诊断评分表有助于及时作出诊断的同时评估病情严重度。5.不典型甲亢或恶病质的患者危象发生时无典型表现,可有昏迷或低体温、皮肤干燥无汗等单一表现,应高度警惕。6.甲亢危象退热应给予物理降温,禁用氨基水杨酸类药物。7.此病病情变化迅速,病死率高,应及时给予对症支持治疗及有效的抗甲状腺治疗,同时监测生命体征、观察病情变化。病历摘要女性,42岁,患者入院前1周出现发热、咳嗽、心悸明显,伴恶心、呕吐。3小时前被家属发现胡言乱语,大汗淋漓。既往“甲亢”病史10余年,未正规治疗。否认心脏病、糖尿病病史。查体:BP 123/68mmHg,P 150次/分,
2、R 20次/分,T 39.5。谵妄、胡言乱语,体型消瘦,颜面潮红,大汗。突眼,双侧瞳孔等大(直径3.5mm),对光反射存在,颈软,甲状腺度肿大,可闻及血管杂音。双肺底可闻及少许湿啰音,心率140次/分,心律绝对不齐,第一心音强弱不等。腹部检查阴性。【问题1】是否需要进抢救室?患者目前出现意识改变,大汗淋漓,心脏听诊示心律失常,病情危重,需立刻入抢救室监护生命体征,并予以吸氧、建静脉通路等基本处理,立即进行进一步治疗,并高度警惕病情进一步恶化。【问题2】最可能的诊断是什么?根据患者主诉、症状、体征和既往史,应高度怀疑甲状腺功能亢进症危象。思路1:患者中年女性,甲亢病史10余年,未予正规治疗,此次入院前1周有发热、咳嗽,家属代诉患者有“受凉、感冒”,自服酚麻美敏片,症状未好转。考虑患者有上呼吸道感染病史,为甲亢危象常见诱因。知识点甲亢危象诱因甲亢危象常有明显的诱因,对于明确诊断十分重要。一类为原有甲亢病情加重引发危象;另一类是大量甲状腺激素释放入血所致。1.内科性诱因(1)感染:最常见。其中上呼吸道感染多见,其次为胃肠道及泌尿道感染,偶有皮肤感染等。(2)应激:精神紧张、劳累、高温环境、饥
3、饿、药物反应、心力衰竭、心绞痛、肺栓塞、分娩等。(3)不适当停用抗甲状腺药物。(4)其他:放射性碘治疗,甲状腺活组织检查、过多过重地扪按甲状腺均可使大量甲状腺激素释放入血。2.外科性诱因(1)凡甲状腺患者在手术后416小时内发生危象者系与手术有直接关系。术后16小时出现者还应寻找其他诱因。(2)甲状腺本身的手术或其他急诊手术,如急腹症、剖腹产甚至拔牙等均可引起危象。思路2:临床症状及体征支持甲亢危象诊断,患者1周前有发热、心悸,伴恶心、呕吐,考虑甲亢危象的先兆。此次入院前出现神经系统表现,大汗淋漓,高热,脉压增宽,高度怀疑为危象期的临床表现。知识点甲亢危象先兆期及危象期临床表现【问题3】如何进一步明确诊断及评估病情?思路1:甲亢危象的诊断主要根据临床表现、诱因和甲亢病史。由于危象发生时症状多变,目前尚无十分完善的诊断标准,现有的甲亢危象的评分表,对医师及早作出诊断颇具参考性。除此评分表上的临床表现以外,需要注意的是有时患者会以突然性昏迷、癫痫持续状态等少见情况为首发。不典型甲亢或原有全身衰竭、恶病质的患者,危象时常无典型表现,可只有心律失常、心衰或者消化道症状或神经精神症状等某一表现,
4、也有可能出现体温过低,皮肤干燥、无汗。知识点Burch和Wartofsky甲亢危象诊断评分表注:总分45分时提示甲亢危象,2544分时需考虑危象先兆可能思路2:行进一步检查予以明确诊断。1.血常规甲亢危象患者可表现为白细胞明显升高。2.血生化半数患者血钠中度降低,血钾可降低或升高,血镁血磷可降低;肝功能示转氨酶、谷氨酰转肽酶、乳酸脱氢酶升高,有黄疸时血清胆红素升高。3.甲状腺功能甲亢危象时大多数患者T3、T4明显升高,但不能鉴别重度甲亢和甲亢危象。4.心电图可显示窦性心动过速、室上性心动过速、房颤及其他类型心律失常。5.胸部X线可以发现肺部感染、心衰者心影增大。6.头颅CT 此患者有神经精神症状,应行头颅CT检查,除外颅脑疾病。知识点甲亢危象的实验室检查实验室检查对甲亢危象的诊断学意义相对有限,必须根据临床症状作出及时的诊断,而不应等待实验室检查的结果。思路3:甲亢危象患者应注意与恶性高热、严重感染、脓毒症休克、多器官衰竭、高血糖高渗状态等鉴别。根据病史、发病过程、临床表现和测定甲状腺激素水平不难鉴别。【问题4】下一步需做何处理?思路1:危象先兆的抢救成功率较高,进入危象期后病死率骤升
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