急诊医学分娩及其并发症病案分析病例讨论
8页1、分娩及其并发症整个分娩过程对产妇及其胎儿来说是一个重要考验,在这个过程中,两者都处在高危状态下。有时,分娩会产生一些意外,出现并发症,这对产妇和胎儿的健康状况都有非常严重的影响,常见的分娩并发症包括:产后出血;子宫破裂;羊水栓塞;脐带脱垂;胎膜早破。下面我们逐一进行介绍。第一节产后出血1.产后出血指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml,为分娩期严重并发症,居我国产妇死亡原因首位。分娩24小时以后大出血者为晚期产后出血。2.产后2小时是产后出血发生的高峰阶段。3.产后出血的主要原因子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍。4.临床表现阴道多量流血及休克症状。(1)软产道裂伤:胎儿娩出后立即发生阴道流血,色鲜红。(2)胎盘因素:胎儿娩出后数分钟出现阴道流血,色暗红。(3)宫缩乏力或胎盘、胎膜残留:胎盘娩出后阴道流血较多。(4)凝血功能障碍:胎儿娩出后持续性阴道流血且血液不凝。(5)隐匿性软产道损伤:失血表现明显,阴道疼痛但阴道流血不多,如阴道血肿。5.鉴别诊断不同病因间的鉴别诊断;休克者需与羊水栓塞、循环衰竭鉴别。6.急诊处理(1)建立静脉通路,计尿量。(2)完善术前化验,充分
2、备血。(3)阴道及超声检查排查出血原因。(4)针对病因进行相应治疗。(5)止血治疗。(6)介入治疗或切除子宫。病历摘要女,25岁,8小时前足月顺产后出现大量阴道出血,色鲜红,本地医院发现阴道壁裂伤,行缝合术及清宫术,并给予缩宫素60U。术后3小时产妇出现阴道大出血(估计出血量2000m l),自诉头晕,面色苍白,血压70/40mmHg,立即给予输血后转来我院。来诊后查体:外阴产型,水肿,会阴体见纵行切口,长约4cm,丝线单纯间断缝合3针,阴道左右侧壁下段不规则裂伤,左侧壁仍有活动性出血,色淡红,宫颈因外阴水肿,产道壁裂伤,阴道深无法暴露,未见血液自上段流出。子宫收缩好,宫底脐下两指。【问题1】患者目前有无生命危险?最可能的诊断是什么?产后出血居我国产妇死亡原因首位,患者于外院已有失血性休克表现,现阴道仍有活动性出血,仍立即输血补液,完善术前检查。根据患者的病史及查体发现可初步诊断为:产后出血,原因为软产道裂伤。同时应完善实验室检查排除凝血功能异常及胎盘因素所致产后出血。患者子宫收缩好,宫底脐下两指可排除子宫因素所致产后出血。知识点阴道、会阴裂伤分度度裂伤:会阴部皮肤及阴道入口黏膜撕裂,
3、出血不多。度裂伤:裂伤达到会阴体筋膜及肌层,累及阴道后壁黏膜,向阴道后壁两侧沟延伸并向上撕裂,不易辨认,出血量多。度裂伤:向会阴深部扩展,肛门外括约肌已断裂,直肠黏膜尚完整。度裂伤:肛门、直肠、阴道完全贯通,组织损伤严重,出血量可不多。【问题2】产后出血应如何处理?产后出血的治疗方案主要是针对病因治疗。1.宫缩乏力按摩子宫、应用缩宫素、宫腔纱条填塞、结扎盆腔血管、髂内动脉或子宫动脉栓塞,必要时切除子宫。2.软产道损伤者行修补术。3.胎盘原因所致者取出胎盘,若为胎盘植入,必要时切除子宫。4.凝血功能障碍者给予补充凝血酶原、输血等对症治疗。知识点估算失血量的方法称重法、容积法、面积法、休克指数法。第二节子宫破裂精粹1.子宫破裂指分娩期或妊娠晚期子宫体部或子宫下段发生破裂,可导致胎儿及产妇死亡,是产科的严重并发症。2.常见病因梗阻性难产、瘢痕子宫、子宫收缩不当、产科手术损伤。3.分类(1)发生原因:自然破裂、损伤性破裂。(2)破裂部位:宫体部破裂、子宫下段破裂。(3)破裂程度:完全性破裂、不完全性破裂。4.先兆子宫破裂的四大主要表现子宫病理性缩复环形成、下腹部压痛、胎心率异常、血尿。5.病理
4、缩复环因胎先露部下降受阻,子宫收缩过强,子宫体部肌肉增厚变短,子宫下段肌肉变薄拉长,在两者间形成环状凹陷,称为病理缩复环。6.急诊处理(1)建立静脉通路。(2)先兆子宫破裂应立即抑制子宫收缩。(3)子宫破裂者在抢救休克同时尽快手术。(4)手术方式:破口修补术、子宫次全切除术、子宫全切除术。(5)术前大量广谱抗生素控制感染。病历摘要女,31岁,3年前曾行剖宫产术,现孕39周,4小时前出现阵发性腹痛、阴道流液,入院时患者血压95/75mmHg,烦躁不安,查宫高28cm,腹围95cm,胎心消失,腹部无明显压痛、反跳痛,未触及胎体,导尿色清,胎头已拨露,考虑短期内经阴道分娩,1小时后胎儿未娩出,监测血压75/43mmHg,阴道出血不多,血压下降,心率加快,考虑子宫破裂,急诊送手术室剖腹探查术。术中见腹腔大量积血,色鲜红,胎儿位于腹腔内,一肩膀卡于瘢痕子宫切口处,助娩出死胎,大量出血,色鲜红,经阴道流出,清理腹腔积血,探查见子宫下段裂开约12cm,边缘整齐,体部见浆膜层破裂,长约4cm,出血不多。【问题1】如何处理破裂子宫?术中修复切口,术中紧急输血,术后予抗生素预防感染、补液支持治疗。知识点破
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