急诊医学流行性脑脊髓膜炎病案分析病例讨论
2页1、流行性脑脊髓膜炎1.普通型流行性脑脊髓膜炎(epidemic cerebrospinalmeningitis)如及时诊断,合理治疗,则预后良好,多能治愈,并发症和后遗症少见;少数暴发型流脑病例病情严重,病程进展快,救治不当易导致死亡。2.一旦高度怀疑流脑,应立即给予抗菌治疗,尽早、足量应用敏感并能透过血脑屏障的抗菌药物,行病原学检查协助诊断,完善药敏试验指导抗菌药物使用。3.早期发现患者,就地隔离治疗,并填写疫卡上报疫情,隔离至症状消失后3天,一般不少于病后7天;对密切接触者,除做医学观察7天外,可用磺胺甲唑进行药物预防;流行期间易感人群应避免大型集会或集体活动,搞好环境卫生,保持室内通风,不要携带婴儿到公共场所,外出应戴口罩。4.疫苗预防以15岁以下儿童为主要对象,新兵入伍及免疫缺陷者均应注射。国内多年来应用脑膜炎球菌A群多糖菌苗,保护率达90%以上。近年由于C群流行,我国已开始接种A+C结合菌苗,也有很高的保护率。流行性脑脊髓膜炎的处理流程病历摘要患者男性,32岁,12小时前无明显诱因出现发热、头痛伴皮肤瘀斑,伴头痛、恶心,喷射样呕吐2次,呕出胃内容物。既往体健。查体:T 38.2
2、,P 105次/分,R 20次/分,BP 127/80mmHg,神志清,精神差,急性痛苦面容,周身皮肤可见大量散在瘀斑。咽轻度充血,双侧扁桃体度肿大。颈强直,抵抗。【问题1】患者最可能的诊断是什么?患者主诉有高热、头痛,伴恶心、喷射样呕吐,首先考虑中枢神经系统感染;同时咽部充血,皮肤多发斑块,发病于冬季,应高度怀疑流行性脑脊髓膜炎(简称流脑)可能。【问题2】该患者入院后需完善哪些检查,其特征表现?思路1:进一步完善病史采集:该患者因“恶心呕吐”于本地医院诊断考虑“急性胃肠炎”,给予消炎、护胃、退热(具体用药不详)等治疗,体温降至38.2,但头痛加重且伴全身皮肤多发瘀斑。思路2:完善辅助检查:血常规、脑脊液检查及细菌学检查等。进一步检查血常规:白细胞16.2109/L,中性粒细胞百分比95.2%,淋巴细胞百分比3.6%。腰椎穿刺检查压力255cmH2O,稍浑浊。脑脊液化验:白细胞计数17.0109/L,其中中性粒细胞百分比93%,淋巴细胞百分比7%,潘氏试验+,蛋白质6245mg/L、葡萄糖0.75mmol/L、氯化物117.4mmol/L。皮肤瘀斑涂片查见革兰阴性双球菌。【问题3】该患
3、者的诊断依据有哪些?需与哪些疾病做鉴别?该患者临床表现符合流脑流行病学资料:冬春季发病,追问病史既往未接种过流脑疫苗。临床有化脓性脑膜炎表现:发热、头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性,上述指标符合疑似病例诊断,外加皮肤黏膜瘀点、瘀斑,构成临床诊断标准。进一步检查皮肤瘀斑处涂片找见革兰阴性双球菌,有病原学依据,确诊流行性脑脊髓膜炎。知识点流脑的鉴别诊断1.其他细菌引起的化脓性脑膜炎一般无明显季节性,以散发为主,无皮肤瘀点、瘀斑。肺炎链球菌感染多见于成年人,大多继发于肺炎、中耳炎和颅脑外伤;流感嗜血杆菌感染多见于婴幼儿;金黄色葡萄球菌引起的多继发于皮肤感染;铜绿假单胞菌脑膜炎常继发于腰穿、麻醉、造影或手术后;革兰阴性杆菌感染易发生于颅脑手术后。2.结核性脑膜炎有结核病史或密切接触史,起病缓慢,病程较长,有低热、盗汗、消瘦等症状,神经系统症状出现晚,无皮肤瘀点、瘀斑,脑脊液细胞数以单核为主,蛋白质增加,糖和氯化物减少;脑脊液涂片可查到抗酸染色阳性杆菌。3.流行性乙型脑炎多见于夏秋季,脑脊液较澄清,病初数天内以中性多核粒细胞为主,之后则以淋巴细胞占优势,糖及蛋白量正常或稍增。血清补体结合试验、血凝抑制试验测乙型脑炎抗体阳性。【问题4】下一步需做何处理?流脑一经确诊,患者需立即收住传染科,给予单间隔离,根据不同的临床分型采取相应的救治措施。同时填写疫卡上报医院传染科,并按照有关程序逐级上报。
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