急诊医学狂犬病病案分析病例讨论
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1、狂犬病1.狂犬病（rabies）潜伏期的长短与狂犬病毒的侵入数量和部位有密切关系，侵入数量越多，部位越靠近中枢神经系统，潜伏期就越短。2.狂犬病一旦发作，病死率100%，患者一般于发病36天内死于呼吸和（或）循环衰竭。如果没有重症监护，患者会在出现神经系统体征后数天内（15天）死亡。3.狂犬病患者血液不携带病毒，病毒只是间歇性地从唾液、脑脊液、尿和某些组织中排出，医护人员应考虑进行针对狂犬病的短程暴露前免疫法，即分别在第0、3、7和14天接种组织培养狂犬病疫苗。4.如果被动物抓伤、咬伤后，应及时以20%肥皂水充分地清洗伤口，并不断擦拭。伤口较深者尚需用导管伸入，以肥皂水作持续灌注清洗。如有免疫血清，皮试阴性后，可注入伤口底部和四周，伤口应开放、不宜缝合或包扎。按需要给予破伤风抗毒素或类毒素以及适宜的抗菌药物。此外，轻度咬伤者于第0、7、14天各肌注狂犬疫苗2ml（共3次），重度咬伤及头、面、颈部咬伤于第 0、3、7、14 及 30 天各肌注 2ml（共 5 次）。5.狂犬病患者单室严格隔离，专人护理，安静卧床休息，防止一切音、光、风的刺激。装好床栏，防止患者在痉挛发作中受伤。大静脉插管
2、行高营养疗法。患者的分泌物、排泄物及其污染物，均须严格消毒。医护人员须戴口罩、穿隔离衣及戴手套。狂犬病的处理流程病历摘要患者男性，40岁，1天前患者饮水时出现喉部痉挛，不能下咽，随后发展至看到水杯即出现惊恐及呼吸困难，遂来就诊。患者14天前在给家养的狼狗强行喂水时右手示指被咬伤，因出血不多遂自己包扎处理。既往体健。查体：T 37.0，P 94次/分，R 30次/分，BP 125/85mmHg。【问题1】患者目前有无生命危险？最可能的诊断是什么？根据患者的主诉、症状、既往史和个人史，应高度怀疑狂犬病可能。思路1：中年男性，有狗咬伤病史，且病狗在5天后死亡，咬伤后14天发病，应引起重视。思路2：恐水是狂犬病的典型表现之一，问诊时应注意询问是否有其他症状，如：烦躁、恐惧不安、恐风、怕光、怕声响。知识点狂犬病1.前驱期或侵袭期有类似“感冒”症状，但较有诊断意义的早期症状是：伤口及其附近感觉异常，有麻、痒、痛及蚁走感等，此乃病毒繁殖刺激神经元所致，见于80%的病例。本期持续24天。2.兴奋期患者逐渐进入高度兴奋状态，其突出表现为极度恐怖、恐水、怕风、发作性咽肌痉挛、呼吸困难、排尿排便困难及多汗流
3、涎等。患者的神志大多清楚，虽极度恐惧和烦躁不安，但绝少有侵入行为。本期持续13天。3.麻醉期痉挛停止，患者渐趋安静，但出现弛缓性瘫痪，尤以肢体软瘫最为多见。眼肌、颜面部肌肉及咀嚼肌也可受累，表现为斜视、眼球运动失调、下颌下坠、口不能闭、面部缺少表情等。狂犬病的整个病程一般不超过6天，偶见超过10天者。【问题2】如何选择检查明确诊断？思路1：狂犬病临床诊断“狂犬病发作”即临床上已出现典型临床综合征者，如出现恐水、怕风、咽喉肌痉挛以及对声音和光亮刺激过敏、咬伤处出现麻木和感觉异常等，结合流行病学上有被疯狗或其他疯动物咬伤或被犬、猫舔过伤口等即可作出临床诊断。思路2：实验室及病原学检查：可行MRI及脑脊液检查以便与其他脑脊髓炎相鉴别；行免疫学抗体检测及病毒分离检查可确诊狂犬病。进一步检查专科查体：意识清楚，表情恐慌，听到水声及吸氧时恐慌加重、躁动不安、喉部痉挛、声音嘶哑，双侧瞳孔等大等圆3.0mm，对光反射灵敏，口唇无发绀，双侧扁桃体不大，口中流涎明显，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率94次/分，律齐，心脏未闻异常杂音，四肢肌张力、肌力正常，病理征阴性，右手示指可见一处约0.5cm咬伤，伤口已愈合。血常规检查：白细胞计数7109/L，中性粒细胞83%，杆状核8%，淋巴细胞7%，单核细胞2%，血红蛋白145g/L，血小板180109/L。肝肾功能、电解质正常。头颅CT及MRI检查未见异常。脑脊液检查：颜色清亮，压力150mmH2 O，蛋白定性（+），糖及氯化物正常。免疫荧光抗体检测：阳性。【问题3】下一步需做何处理？目前为止，狂犬病尚无有效的治疗方法，主要以保护各主要脏器功能、全身支持对症治疗，防治各种并发症为主。入院后治疗经过入院后将患者隔离于暗室中，避免声音、光、风等刺激，医护人员戴口罩和胶皮手套，以防止鼻和口腔黏膜及皮肤细小破损处为患者唾液所沾污。给予镇静、补液、营养支持等治疗，注意维持患者的呼吸系统和心血管系统的功能。但患者症状无好转并逐渐出现精神失常、谵妄、幻视幻听、冲撞嚎叫等，口中流涎加重，每天约500ml；第3天病程进展很快，患者出现意识不清、全身抽搐、呼吸衰竭，遂给予重复镇静及气管插管呼吸机治疗；第5天患者自主呼吸停止，瞳孔逐渐放大，对光反射消失；入院后第6天患者死亡。
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