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急诊医学抗精神抑郁药物中毒病案分析病例讨论

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常见问题

1、抗精神抑郁药物中毒1.抗精神抑郁药物（antidepressive drugs）中毒诊断原则病史：明确或可疑的过量摄入抗精神抑郁药物史；临床表现：包括三环类抗抑郁药超量中毒特征性的昏迷、惊厥发作和心律失常三联症。2.疑诊患者常规进行血液学检测，如条件允许常规行床旁胸部X线片及心电图检查。3.抗精神抑郁药物中毒可有呼吸抑制、心律失常、反复癫痫发作、循环衰竭及多器官衰竭（MOF）。对于此类患者应立即进入抢救病区，进行有效的治疗。4.存在肺水肿患者，常规进行心肌酶学、BNP、床旁心脏超声等检查，除外心源性肺水肿。5.存在神志或意识障碍、昏迷患者，如无明确抗精神抑郁药物中毒史，应与其他引起昏迷的疾病如高血压病、糖尿病、癫痫、肝病等相鉴别，还应与其他药物中毒如巴比妥类、抗胆碱能药物等相鉴别。生命体征平稳可行头颅CT除外脑血管意外等常见神经系统疾病。6.无特效解毒剂，主要是对症、支持治疗。重点是纠正低血压、心律失常及控制癫痫发作。抗精神抑郁药物中毒处理流程病历摘要女性，34岁，因“口服氯氮平片后神志不清1天”来院。体格检查：神志模糊，口唇轻度发绀，两侧瞳孔等圆等大，直径0.3cm，光反射迟钝，脉搏

2、140次/分，呼吸25次/分，体温37.7，血压105/70mmHg。两肺呼吸音粗，可闻及湿啰音。心界不大，心率140次/分，律齐，未闻杂音。腹软，肝脾肋下未及。两侧巴氏征未引出。【问题1】患者诊断是什么？是否需要进入抢救室诊治？患者初步诊断“重度急性氯氮平中毒，肺部感染？”，立即进入抢救室进一步诊治，立即吸氧，并立即建立静脉通道和生命体征监护等。与家属进一步沟通，交代病情危重情况并签字。知识点抗精神抑郁药物分类1.三环类抗抑郁药丙咪嗪、地昔帕明、氯米帕明、曲米帕明、阿米替林、去甲替林、普罗替林、多塞平、奥匹哌醇和度硫平等。2.四环类抗抑郁药马普替林、米安色林和米塔扎平等。3.单胺氧化酶抑制剂吗氯贝胺、异卡波阱和托洛沙酮等。4.5-羟色胺再摄取抑制剂氟伏沙明、氟西汀、帕罗西汀、舍曲林等。完善病史及查体既往史：既往有精神分裂症病史10余年，长期口服“维思通片”、“氯氮平片”，其中“氯氮平片”已停用4年余。否认高血压、糖尿病、肝炎、结核等病史。否认手术外伤史。否认过敏史。现病史：患者1天前自服“氯氮平片”4瓶（每瓶100片），约30分钟后被家人发现患者神志不清，有口吐白沫，呼唤无反应，急就

3、诊于本地医院，诊断为“氯氮平中毒”，予洗胃以及对症支持治疗，经治疗患者神志无好转，为进一步诊治，急来我院。体格检查：患者神志模糊，两侧瞳孔等圆等大，直径0.3cm，光反射迟钝，脉搏140次/分，呼吸25次/分，体温37.8，血压105/70mmHg。两肺呼吸音粗，可闻及湿啰音。心界不大，心率140次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。两侧巴氏征未引出。【问题2】抗精神抑郁药物中毒诊断要点是什么？思路1：患者有明确的抗精神抑郁药物过量摄入病史。思路2：患者有神志不清等相应临床表现。知识点抗精神抑郁药物中毒机制1.选择性地抑制中枢突触去甲肾上腺素（NA）的再摄取从而发挥抗抑郁效应。2.中枢与外周抗胆碱作用。3.心脏毒性是其致死的主要原因，可能与其抗胆碱作用、奎尼丁样膜抑制作用、NA再摄取抑制作用及受体阻滞作用等有关。4.拟交感作用急性中毒早期引起高血压及心律失常，后期因神经递质储备耗竭导致低血压。5.组胺H 1受体拮抗作用引起镇静或中枢抑制。【问题3】进入抢救室后如何紧急处理？进行哪些实验室检查和特殊检查？进行常规心率、血压、呼吸、脉搏、氧饱和度等监测，立即建立

4、静脉通路，用平衡液静脉维持。并导尿记录尿量。该患者口服药物中毒时间超过24小时，不需要洗胃。如其他患者服大量药后24小时内送医院急诊科，首先尽早洗胃，后活性炭50100g灌胃吸附毒物。进一步完善以下实验室检查及特殊检查。收集患者家中残留药物及药瓶等以明确中毒毒物种类；急诊常规检查：血常规、血生化、血糖、肝肾功能、动脉血气分析等；床旁心电图和心脏超声检查；患者病情适当稳定后，尽快行急诊胸部和头颅CT检查：明确患者有否误吸，吸入性肺炎及脑水肿，排除颅内其他病变。急诊实验室及特殊检查胸部CT：两肺感染性病变，提示吸入性肺炎。头颅CT：轻度脑肿胀。床旁心电图：窦性心动过速。血气分析：血液酸碱度7.414；氧分压68.0mmHg；二氧化碳分压30.8mmHg；碱剩余-4.1mmol/L；氧饱和度93.3%。血常规：红细胞 3.701012/L；血小板 134109/L；白细胞 25.95109/L；血红蛋白109g/L；中性粒百分比91.4%。血生化、心肌损伤标志物、BNP、出凝血功能、D-二聚体正常范围。【问题4】抗精神抑郁药物中毒的治疗措施还有哪些？思路1：血液净化治疗：在抢救室立即行血液灌流治疗，促进已吸收毒物的排出。由于氯氮平与蛋白质高度结合，而且水溶性差，故强力利尿和血液透析的排毒效果均不理想。思路2：药物治疗：静脉应用纳洛酮或醒脑静注射液，继续静脉补液，促进毒物代谢；维持水、电解质和酸碱平衡。适量应用甘露醇脱水。应用抗菌药物治疗呼吸道感染。思路3：加强气道管理等护理：该患者神志不清，气道的自身保护性反射常减退，需加强气道管理，嘱护士勤行翻身拍背吸痰。改用面罩吸氧。记录24小时出入量。如果患者出现呼吸衰竭时，可行气管插管及机械通气。【问题5】患者如何进行进一步安置？该患者属重度抗精神抑郁药物中毒，收入EICU进一步监护、治疗。

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