急诊医学基本穿刺技术病案分析病例讨论
5页1、基本穿刺技术一、胸腔穿刺术胸腔穿刺术(thoracentesis)常用于检查胸腔积液的性质、减轻大量胸腔积液或胸腔内气体对肺组织的压迫,也可经穿刺给药。(一)适应证1.诊断性穿刺抽液,以确定胸膜腔积液性质。2.创伤性血气胸、张力性气胸、自发性气胸等穿刺抽液(气),以减轻肺组织受压。3.急性脓胸抽吸脓液,辅助治疗胸腔感染,并做病原学检查。4.胸膜腔内注射药物。(二)禁忌证无绝对禁忌证。穿刺部位有炎症、肿瘤,患有严重肺结核、大咯血属相对禁忌。应用抗凝剂或凝血机制障碍有出血倾向者慎用;血小板计数50109/L者,应在操作前输注血小板。(三)方法1.术前准备操作前向患者说明穿刺目的。精神紧张者术前口服地西泮2.55mg,频繁咳嗽的患者可予可待因0.03g。器械及物品:胸腔穿刺包(内有穿刺针、注射器及针头、洞巾、血管钳、乳胶管、试管、无菌纱布),无菌手套,1%2%普鲁卡因或2%利多卡因,碘伏消毒剂等。备好急救药品。2.体位胸腔抽液时患者取坐位,面向椅背,身体稍前倾,两前臂置于椅背上,前额伏于前臂上;卧床者可取半坐位,穿刺侧前臂上举抱于枕部。胸腔抽气时一般也取坐位。3.穿刺部位胸腔抽液穿刺点选在叩
2、诊实音最明显的肋间隙,积液较多时常取肩胛下角线或腋后线第78肋间,有时也选择腋中线第67肋间或腋前线第5肋间穿刺。包裹性积液或胸腔积液量较少时需结合X线或超声检查定位。胸腔抽气时可根据X线片选择最佳进针部位,通常在第二前肋间锁骨中线偏外侧处,或腋前线第45肋间。穿刺点可用蘸甲紫的棉签在皮肤上作标记。4.常规消毒穿刺点局部皮肤,术者戴无菌手套、铺巾,用1%2%普鲁卡因或2%利多卡因在拟穿刺肋间下一肋骨上缘自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。5.检查穿刺针是否通畅,与穿刺针连接的乳胶管先用血管钳夹闭,准备穿刺。6.穿刺、抽液(气)术者以左手示指与中指固定穿刺部位皮肤,右手持穿刺针缓慢刺入,当有突破感时,连上注射器,松开血管钳,抽吸胸液(气)。抽液时,助手应协助固定穿刺针,以防刺入过深损伤肺组织,并配合夹闭或松开乳胶管。7.拔针抽液(气)结束拔出穿刺针,无菌敷料覆盖,局部压迫片刻,胶布固定后嘱患者静卧。抽出的胸液计量并根据病情需要分别送检。(四)注意事项1.避免在锁骨中线第5肋、腋中线第7肋、肩胛下角线第9肋以下穿刺,以免损伤腹腔脏器。2.操作中要防止空气进入胸腔,始终保持胸腔负压。3.密切观察
3、患者反应,如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、晕厥等胸膜反应,立即停止穿刺操作,皮下注射0.1%肾上腺素0.30.5ml,并行其他对症处理;若出现持续性咳嗽、气短等现象,也必须立即停止穿刺操作,并针对性处理。4.一次性抽液不宜过多、过快,诊断性抽液,50100ml即可;减压抽液,首次不超过600ml,以后每次一般不超过1000ml。如为脓胸,则应尽量抽尽,若脓液黏稠可用无菌生理盐水稀释后再行抽液。检查瘤细胞,至少需100m l,并应立即送检,以免细胞自溶。抽气速度也不宜过快,第一次抽气量以不超过8001000m l为宜。5.对于恶性胸腔积液,可注射抗肿瘤药或硬化剂诱发化学性胸膜炎,促使脏层与壁层胸膜粘连,闭合胸腔。6.严格无菌操作,避免胸膜腔感染。7.穿刺后必要时应复查胸片,观察有无气胸等并发症。二、腹腔穿刺术腹腔穿刺术(abdominocentesis)常用于检查腹腔积液的性质、协助明确病因,大量腹水致呼吸困难或腹部胀痛明显时,可穿刺放液以减轻症状。也可行腹腔内给药。(一)适应证1.诊断性穿刺腹部创伤疑有腹内脏器损伤;受伤史不明,不能明确有无腹内脏器伤的诊断;有休克表现,难以用腹部以外合
4、并伤解释;弥漫性腹膜炎诊断病因不明;怀疑腹腔内脓肿;急腹症疑似消化道穿孔;腹腔积液病因不明。2.治疗性穿刺大量腹水有压迫症状致明显呼吸困难、腹部胀痛明显或少尿者;腹腔内注射药物治疗;腹水浓缩回输。3.行人工气腹作为诊断和治疗手段。(二)禁忌证粘连性腹膜炎、肝性脑病前期、肠麻痹、中晚期妊娠、巨大卵巢囊肿、棘球蚴病性囊性包块。(三)方法1.术前准备操作前告知患者或其亲友穿刺的目的,精神紧张者口服地西泮2.55mg;器械及物品:腹腔穿刺包(内有穿刺针、注射器及针头、洞巾、血管钳、乳胶管、试管、无菌纱布),无菌手套,1%2%普鲁卡因或2%利多卡因,碘伏消毒剂,多头腹带、皮尺等;备好急救药品;嘱患者排空尿液。2.体位根据病情、积液多少、体质状况可采用坐位、半坐位、侧卧位或仰卧位,放液时使患者保持体位舒适,并于背部铺好腹带。3.穿刺部位一般常选左髂前上棘与脐连线中、外1/3的交界点(平卧位时),或一侧腋前线与脐水平线交界处(侧卧位时)。少量积液,特别是疑似包裹性分隔时,须在超声定位、引导下穿刺。4.常规消毒,戴无菌手套,铺巾。1%2%普鲁卡因或2%利多卡因局部浸润麻醉。5.左手固定穿刺部位皮肤,右
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