急诊医学分娩及其并发症病案分析病例讨论

分娩及其并发症整个分娩过程对产妇及其胎儿来说是一个重要考验，在这个过程中，两者都处在高危状态下。有时，分娩会产生一些意外，出现并发症，这对产妇和胎儿的健康状况都有非常严重的影响，常见的分娩并发症包括：产后出血；子宫破裂；羊水栓塞；脐带脱垂；胎膜早破。下面我们逐一进行介绍。第一节产后出血1.产后出血指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml，为分娩期严重并发症，居我国产妇死亡原因首位。分娩24小时以后大出血者为晚期产后出血。2.产后2小时是产后出血发生的高峰阶段。3.产后出血的主要原因子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍。4.临床表现阴道多量流血及休克症状。（1）软产道裂伤：胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红。（2）胎盘因素：胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红。（3）宫缩乏力或胎盘、胎膜残留：胎盘娩出后阴道流血较多。（4）凝血功能障碍：胎儿娩出后持续性阴道流血且血液不凝。（5）隐匿性软产道损伤：失血表现明显，阴道疼痛但阴道流血不多，如阴道血肿。5.鉴别诊断不同病因间的鉴别诊断；休克者需与羊水栓塞、循环衰竭鉴别。6.急诊处理（1）建立静脉通路，计尿量。（2）完善术前化验，充分备血。（3）阴道及超声检查排查出血原因。（4）针对病因进行相应治疗。（5）止血治疗。（6）介入治疗或切除子宫。病历摘要女，25岁，8小时前足月顺产后出现大量阴道出血，色鲜红，本地医院发现阴道壁裂伤，行缝合术及清宫术，并给予缩宫素60U。术后3小时产妇出现阴道大出血（估计出血量2000m l），自诉头晕，面色苍白，血压70/40mmHg，立即给予输血后转来我院。来诊后查体：外阴产型，水肿，会阴体见纵行切口，长约4cm，丝线单纯间断缝合3针，阴道左右侧壁下段不规则裂伤，左侧壁仍有活动性出血，色淡红，宫颈因外阴水肿，产道壁裂伤，阴道深无法暴露，未见血液自上段流出。子宫收缩好，宫底脐下两指。【问题1】患者目前有无生命危险？最可能的诊断是什么？产后出血居我国产妇死亡原因首位，患者于外院已有失血性休克表现，现阴道仍有活动性出血，仍立即输血补液，完善术前检查。根据患者的病史及查体发现可初步诊断为：产后出血，原因为软产道裂伤。同时应完善实验室检查排除凝血功能异常及胎盘因素所致产后出血。患者子宫收缩好，宫底脐下两指可排除子宫因素所致产后出血。知识点阴道、会阴裂伤分度度裂伤：会阴部皮肤及阴道入口黏膜撕裂，出血不多。度裂伤：裂伤达到会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁黏膜，向阴道后壁两侧沟延伸并向上撕裂，不易辨认，出血量多。度裂伤：向会阴深部扩展，肛门外括约肌已断裂，直肠黏膜尚完整。度裂伤：肛门、直肠、阴道完全贯通，组织损伤严重，出血量可不多。【问题2】产后出血应如何处理？产后出血的治疗方案主要是针对病因治疗。1.宫缩乏力按摩子宫、应用缩宫素、宫腔纱条填塞、结扎盆腔血管、髂内动脉或子宫动脉栓塞，必要时切除子宫。2.软产道损伤者行修补术。3.胎盘原因所致者取出胎盘，若为胎盘植入，必要时切除子宫。4.凝血功能障碍者给予补充凝血酶原、输血等对症治疗。知识点估算失血量的方法称重法、容积法、面积法、休克指数法。第二节子宫破裂精粹1.子宫破裂指分娩期或妊娠晚期子宫体部或子宫下段发生破裂，可导致胎儿及产妇死亡，是产科的严重并发症。2.常见病因梗阻性难产、瘢痕子宫、子宫收缩不当、产科手术损伤。3.分类（1）发生原因：自然破裂、损伤性破裂。（2）破裂部位：宫体部破裂、子宫下段破裂。（3）破裂程度：完全性破裂、不完全性破裂。4.先兆子宫破裂的四大主要表现子宫病理性缩复环形成、下腹部压痛、胎心率异常、血尿。5.病理缩复环因胎先露部下降受阻，子宫收缩过强，子宫体部肌肉增厚变短，子宫下段肌肉变薄拉长，在两者间形成环状凹陷，称为病理缩复环。6.急诊处理（1）建立静脉通路。（2）先兆子宫破裂应立即抑制子宫收缩。（3）子宫破裂者在抢救休克同时尽快手术。（4）手术方式：破口修补术、子宫次全切除术、子宫全切除术。（5）术前大量广谱抗生素控制感染。病历摘要女，31岁，3年前曾行剖宫产术，现孕39周，4小时前出现阵发性腹痛、阴道流液，入院时患者血压95/75mmHg，烦躁不安，查宫高28cm，腹围95cm，胎心消失，腹部无明显压痛、反跳痛，未触及胎体，导尿色清，胎头已拨露，考虑短期内经阴道分娩，1小时后胎儿未娩出，监测血压75/43mmHg，阴道出血不多，血压下降，心率加快，考虑子宫破裂，急诊送手术室剖腹探查术。术中见腹腔大量积血，色鲜红，胎儿位于腹腔内，一肩膀卡于瘢痕子宫切口处，助娩出死胎，大量出血，色鲜红，经阴道流出，清理腹腔积血，探查见子宫下段裂开约12cm，边缘整齐，体部见浆膜层破裂，长约4cm，出血不多。【问题1】如何处理破裂子宫？术中修复切口，术中紧急输血，术后予抗生素预防感染、补液支持治疗。知识点破裂子宫的处理子宫破口修补术适用于破口整齐、破裂时间短、无明显感染者，或全身情况差不能承受大手术者；子宫次全切除术适用于破口大、不整齐、有明显感染者；子宫全切除术适用于破口大、撕伤超过宫颈者。【问题2】应与哪些疾病相鉴别诊断？子宫破裂应与重型胎盘早剥、难产并发腹腔感染鉴别诊断。超声检查可协助鉴别诊断，并能协助确定破口部位及胎儿与子宫的关系。子宫破裂（uterine rupture）是指子宫体部或子宫下段于妊娠晚期或分娩期发生的破裂，是产科极严重的并发症，威胁母儿生命。子宫破裂绝大多数发生于妊娠28周之后，以分娩期最多见。随着城乡妇幼卫生三级保健网的建立和逐步完善，子宫破裂的发病率已明显降低，城镇医院已很少见到，而农村偏远地区仍时有发生，目前发生率控制在1以下，产妇病死率为5%，新生儿病死率高达50%70%甚至更高。病历摘要35岁产妇，主因“孕4产1，孕36周，头位，腹痛3天，加重12小时”来诊。患者就诊前3天自觉下腹微痛，未予处理。昨夜房事后腹痛加重，本地卫生院行X线检查发现腹部多个液平面，腹穿见不凝血，遂急来我院。来诊后查体发现患者体温38，呼吸35次/分，脉搏120次/分，血压85/58mmHg，面色、口唇苍白，腹部膨隆，全腹压痛反跳痛（+），腹部未见肠型，叩诊移动性浊音（+）。B超检查未查到胎心。患者既往有剖宫产手术史。【问题1】患者可能的诊断是什么？根据患者既往病史及目前的临床表现，高度怀疑子宫破裂。【问题2】治疗措施有哪些？首先是纠正休克，可做颈静脉穿刺或大隐静脉切开，快速补液、补血，并可测定产妇的中心静脉压。同时行剖腹探查术。如胎儿尚在宫腔内者应小心取出。对子宫的处理方式应根据患者有无子女、切口破裂情况、破裂时间长短及局部有无感染而定。如破裂口整齐，破裂时间短，感染征象不明显而患者一般情况较佳者可以做修补术，有子女者可同时做输卵管结扎术。Sheth报道66例子宫破裂做修补术者，其中25例同时做绝育术，其余41例未做输卵管结扎者21例再次妊娠时有4例再次破裂。对需做子宫切除者，若病变在子宫体部可考虑做次全子宫切除，若子宫下段破裂，切除子宫时应注意膀胱、输尿管，若有损伤应及时修补。若有阔韧带血肿，应打开血肿，清除血块，寻找出血点止血，术中一定要注意输尿管行程，以免止血缝扎时损伤输尿管。知识点子宫破裂的常见原因1.胎先露下降受阻当有骨盆狭窄、胎儿较大、胎位异常等头盆不称的情况出现妨碍胎儿下降时，为克服阻力会引起强烈宫缩，可使子宫下段过度牵引延长而变得非常薄，最终会导致子宫破裂。2.子宫瘢痕临产后子宫壁原有瘢痕（如剖宫产、子宫肌瘤挖除术）因子宫收缩牵拉及宫腔内压力升高而发生断裂。宫体部瘢痕常在妊娠晚期自发破裂，多为完全性破裂；子宫下段瘢痕破裂多发生于临产后，多为不完全性破裂。3.分娩时下腹部严重外伤晚期妊娠时如有汽车或快速行进的自行车撞击腹部，均可能造成子宫裂伤甚至破裂。在我国，刀伤、枪伤引起子宫贯通伤少见，但是偏远地区的接生人员在产妇分娩时强行加压于腹部企图使胎儿娩出也可能会导致子宫破裂。4.手术创伤多发生于不适当或粗暴的阴道助产手术（如宫口未开全行产钳或臀牵引术），常可发生宫颈撕裂，严重时可波及子宫下段，发生子宫下段破裂。忽略性肩先露强行内转胎位术操作不慎，或植入胎盘强行剥离，也可造成子宫破裂。5.宫收缩剂使用不当如未正确掌握缩宫素引产的适应证，或缩宫素剂量过大，或子宫对缩宫素过于敏感，均可引起子宫收缩过强，加之先露下降受阻时，可发生子宫破裂。6.子宫壁原有病理改变如子宫畸形、子宫发育不良等情况，因子宫基层菲薄，偶有发生子宫自发性破裂的可能。对患者进行抗休克的同时行急诊剖腹探查术，发现子宫右角破裂，胎盘剥离，胎儿游离于腹腔，施行子宫次全切除术，并进行病理检查发现：绒毛明显侵入子宫肌层，血管壁部分内皮细胞被血管内皮样滋养细胞替代，子宫肌细胞呈蜕膜样变，有内出血。【问题3】手术及病理结果能说明什么？本案例有哪些启示？思路：患者为高龄经产妇，从病理结果来看，孕期发生胎盘植入，此次入院前出现了腹痛，但未予重视，又进行房事活动，最终导致了子宫破裂。知识点子宫破裂的预防认真进行产前检查，正确处理产程，绝大多数的子宫破裂是可以避免的。1.积极做好计划生育工作因子宫破裂易发生于经产妇，所以做好计划生育工作，强调少生，本身即减少子宫破裂的可能性。2.认真做好产前检查对有前次剖宫产史、多次刮宫史者应详细询问病史，了解过去在哪家医院施行手术，术后有无发热及伤口愈合情况，测量骨盆和估计胎儿大小，查清胎位，有异常情况者提前住院。3.正确处理产程密切观察产程进展，特别是有前次剖宫产史而本次决定阴道试产者，凡产程延长、胎头下降缓慢者应警惕是否有头盆不称，如出现血尿、病理缩复环等先兆子宫破裂表现时应立即剖宫产。4.严格掌握缩宫素（催产素）使用指征凡骨盆狭窄明显、胎儿过大、胎位明显不正者禁用缩宫素。对用缩宫素者应有专人守护，观察宫缩及胎心。5.正确掌握阴道手术助产指征及方法做臀位牵引及做产钳时宫口应开全，在羊水少的情况下不随意做内倒转术，手术时，不准用暴力。原已有明显宫颈裂伤者均不宜做以上手术。凡做以上手术后均做宫腔探查了解宫颈及下段有无裂伤。6.正确掌握剖宫产指征近20年来，剖宫产有了一些新的指征，但应正确掌握，不可任意放松，对过去有剖宫产者其手术指征为骨盆狭窄、术式为古典式或虽为下段剖宫产但有严重撕裂者、前次剖宫产术后发热而伤口愈合不良者，本次仍以剖宫产终止妊娠为宜。第三节羊水栓塞羊水栓塞（amniotic fluid embolism）是指在分娩过程中羊水及其内有形物质由裂伤的子宫颈内静脉进入母体血液循环引起的一种分娩并发症，可导致肺栓塞、出血、休克和发生弥散性血管内凝血等一系列病理改变。产妇死亡率高达70%80%。病历摘要31岁产妇主因“剖宫产术后4小时，心肺复苏术后4小时，意识丧失4小时”来我院急诊就诊。患者宫内孕38+2周，于来诊前在本地医院行剖宫产术，胎儿娩出无异常，术中羊水色清，约300ml，剥离胎盘时患者诉憋气，尖叫一声后抽搐、意识丧失，呼吸、心跳停止，立即给予心肺复苏及药物抢救，5分钟后心跳恢复，给予对症处理后转来我院急诊。自抢救至来诊总入量3630m l，尿量80ml，患者既往孕3产1，2年前因孕3+个月胚胎停育行清宫术，1年前因孕1+个月胚胎停育行清宫术。【问题1】根据上述病史，该患者可疑的初步诊断是什么？根据本例患者的病史及症状，初步诊断为羊水栓塞。【问题2】如何进行确诊？本例患者在剖宫产手术过程中突发呼吸困难、抽搐、意识丧失，应考虑为本病的可能性。在抢救患者生命的同时应：抽取下腔静脉血，镜检有无羊水成分；床