急诊医学基本穿刺技术病案分析病例讨论

基本穿刺技术一、胸腔穿刺术胸腔穿刺术（thoracentesis）常用于检查胸腔积液的性质、减轻大量胸腔积液或胸腔内气体对肺组织的压迫，也可经穿刺给药。（一）适应证1.诊断性穿刺抽液，以确定胸膜腔积液性质。2.创伤性血气胸、张力性气胸、自发性气胸等穿刺抽液（气），以减轻肺组织受压。3.急性脓胸抽吸脓液，辅助治疗胸腔感染，并做病原学检查。4.胸膜腔内注射药物。（二）禁忌证无绝对禁忌证。穿刺部位有炎症、肿瘤，患有严重肺结核、大咯血属相对禁忌。应用抗凝剂或凝血机制障碍有出血倾向者慎用；血小板计数50×109/L者，应在操作前输注血小板。（三）方法1.术前准备操作前向患者说明穿刺目的。精神紧张者术前口服地西泮2.55mg，频繁咳嗽的患者可予可待因0.03g。器械及物品：胸腔穿刺包（内有穿刺针、注射器及针头、洞巾、血管钳、乳胶管、试管、无菌纱布），无菌手套，1%2%普鲁卡因或2%利多卡因，碘伏消毒剂等。备好急救药品。2.体位胸腔抽液时患者取坐位，面向椅背，身体稍前倾，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上；卧床者可取半坐位，穿刺侧前臂上举抱于枕部。胸腔抽气时一般也取坐位。3.穿刺部位胸腔抽液穿刺点选在叩诊实音最明显的肋间隙，积液较多时常取肩胛下角线或腋后线第78肋间，有时也选择腋中线第67肋间或腋前线第5肋间穿刺。包裹性积液或胸腔积液量较少时需结合X线或超声检查定位。胸腔抽气时可根据X线片选择最佳进针部位，通常在第二前肋间锁骨中线偏外侧处，或腋前线第45肋间。穿刺点可用蘸甲紫的棉签在皮肤上作标记。4.常规消毒穿刺点局部皮肤，术者戴无菌手套、铺巾，用1%2%普鲁卡因或2%利多卡因在拟穿刺肋间下一肋骨上缘自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。5.检查穿刺针是否通畅，与穿刺针连接的乳胶管先用血管钳夹闭，准备穿刺。6.穿刺、抽液（气）术者以左手示指与中指固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针缓慢刺入，当有突破感时，连上注射器，松开血管钳，抽吸胸液（气）。抽液时，助手应协助固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织，并配合夹闭或松开乳胶管。7.拔针抽液（气）结束拔出穿刺针，无菌敷料覆盖，局部压迫片刻，胶布固定后嘱患者静卧。抽出的胸液计量并根据病情需要分别送检。（四）注意事项1.避免在锁骨中线第5肋、腋中线第7肋、肩胛下角线第9肋以下穿刺，以免损伤腹腔脏器。2.操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。3.密切观察患者反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、晕厥等胸膜反应，立即停止穿刺操作，皮下注射0.1%肾上腺素0.30.5ml，并行其他对症处理；若出现持续性咳嗽、气短等现象，也必须立即停止穿刺操作，并针对性处理。4.一次性抽液不宜过多、过快，诊断性抽液，50100ml即可；减压抽液，首次不超过600ml，以后每次一般不超过1000ml。如为脓胸，则应尽量抽尽，若脓液黏稠可用无菌生理盐水稀释后再行抽液。检查瘤细胞，至少需100m l，并应立即送检，以免细胞自溶。抽气速度也不宜过快，第一次抽气量以不超过8001000m l为宜。5.对于恶性胸腔积液，可注射抗肿瘤药或硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔。6.严格无菌操作，避免胸膜腔感染。7.穿刺后必要时应复查胸片，观察有无气胸等并发症。二、腹腔穿刺术腹腔穿刺术（abdominocentesis）常用于检查腹腔积液的性质、协助明确病因，大量腹水致呼吸困难或腹部胀痛明显时，可穿刺放液以减轻症状。也可行腹腔内给药。（一）适应证1.诊断性穿刺腹部创伤疑有腹内脏器损伤；受伤史不明，不能明确有无腹内脏器伤的诊断；有休克表现，难以用腹部以外合并伤解释；弥漫性腹膜炎诊断病因不明；怀疑腹腔内脓肿；急腹症疑似消化道穿孔；腹腔积液病因不明。2.治疗性穿刺大量腹水有压迫症状致明显呼吸困难、腹部胀痛明显或少尿者；腹腔内注射药物治疗；腹水浓缩回输。3.行人工气腹作为诊断和治疗手段。（二）禁忌证粘连性腹膜炎、肝性脑病前期、肠麻痹、中晚期妊娠、巨大卵巢囊肿、棘球蚴病性囊性包块。（三）方法1.术前准备操作前告知患者或其亲友穿刺的目的，精神紧张者口服地西泮2.55mg；器械及物品：腹腔穿刺包（内有穿刺针、注射器及针头、洞巾、血管钳、乳胶管、试管、无菌纱布），无菌手套，1%2%普鲁卡因或2%利多卡因，碘伏消毒剂，多头腹带、皮尺等；备好急救药品；嘱患者排空尿液。2.体位根据病情、积液多少、体质状况可采用坐位、半坐位、侧卧位或仰卧位，放液时使患者保持体位舒适，并于背部铺好腹带。3.穿刺部位一般常选左髂前上棘与脐连线中、外1/3的交界点（平卧位时），或一侧腋前线与脐水平线交界处（侧卧位时）。少量积液，特别是疑似包裹性分隔时，须在超声定位、引导下穿刺。4.常规消毒，戴无菌手套，铺巾。1%2%普鲁卡因或2%利多卡因局部浸润麻醉。5.左手固定穿刺部位皮肤，右手持针经麻醉处刺入腹壁，待针尖抵抗阻力突然消失时，示针尖已穿过壁层腹膜，即可抽出腹腔积液。诊断性穿刺，可直接抽液1050ml送验，抽毕拔针，盖无菌纱布，胶布固定。6.做腹腔放液时，皮肤消毒前需垫好多头腹带，可用8号或9号针头，并于针座接一橡皮管，助手用消毒血管钳固定针头，并夹持胶管，以输液夹子调整速度，穿刺时针头刺入皮下后潜行少许再垂直刺入腹腔。放液过程中宜注意速度及量，观察患者反应，以防腹压骤降、内脏血管扩张引起血压下降或休克。放液完毕，盖无菌纱布，胶布固定，紧束多头腹带。（四）注意事项1.术中密切观察患者呼吸、脉搏、面色等情况，出现异常立即停止穿刺，并作适当处理。2.穿刺不顺利或腹水流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。3.穿刺要温和，避免伤及腹壁血管和肠管。4.肝硬化患者初次放腹水量不宜超过3000ml，放液频率每周一般不多于2次，放液不宜过快、过多，避免诱发肝性脑病及电解质紊乱。如为血性腹水，仅留取标本送检，不宜放液。术后卧床休息612小时。5.放液前后均应测量腹围、脉搏、血压，检查腹部体征。6.注意无菌操作，防止腹腔感染。术后应严密观察有无出血和继发感染的并发症。三、骨髓穿刺术骨髓穿刺术（bonemarrow puncture）用于采取骨髓液，行血细胞形态学检查，协助诊断、观察疗效、判断预后。（一）适应证1.血液系统疾病（包括不明原因发热疑似血液系统疾病）的诊断与鉴别诊断，以及治疗效果的观察。2.不明原因的红细胞、白细胞、血小板数量增多或减少及形态学异常。不明原因的肝、脾、淋巴结肿大。3.骨髓转移癌的诊断。4.伤寒、疟疾及黑热病的诊断。（二）禁忌证血友病和有明显出血倾向患者。妊娠中晚期行骨髓穿刺应慎重。（三）方法1.术前准备履行告知义务，签署知情同意书；器械及物品：骨髓穿刺包，无菌手套，推片、玻片，1%2%普鲁卡因或2%利多卡因，碘伏消毒剂等；备好急救药品。2.选择穿刺部位髂前上棘穿刺点：髂前上棘后12cm，该处易于固定穿刺针，操作方便，危险性极小，为最常用穿刺点，但髓液较少；髂后上棘穿刺点：骶椎两侧、臀部上方骨性突出部位；胸骨穿刺点：胸骨柄或胸骨体相当于第1、2肋间隙的位置，该处胸骨较薄（约1.0cm左右），其后方为心房和大血管，穿刺危险性大，但骨髓液含量丰富；腰椎棘突穿刺点：腰椎棘突突出处。3.体位胸骨或髂前上棘穿刺时，患者仰卧位；髂后上棘穿刺时，患者取侧卧位；棘突穿刺时取坐位或侧卧位。4.常规消毒皮肤，戴无菌手套、铺无菌洞巾，用1%2%普鲁卡因或2%利多卡因作局部浸润麻醉直至骨膜。5.将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上（胸骨穿刺约1.0cm、髂骨穿刺约1.5cm），用左手的拇指和示指固定穿刺部位，以右手持针向骨面垂直刺入（若为胸骨穿刺，则应保持针体与骨面成30°40°角），当针尖接触骨质后则将穿刺针围绕针体长轴左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。若穿刺针未固定，则可钻入少许达到能固定为止。6.拔出针芯，接上干燥的10ml或20ml注射器，用适当力量缓慢抽吸，可见少量红色骨髓液进入注射器中。骨髓吸取量以0.10.2ml为宜。取下注射器，将骨髓液推于玻片上，由助手迅速制作涂片56张，送检细胞形态学及细胞化学染色检查，同时加送23张血涂片。7.如需做骨髓培养，再接上注射器，抽吸骨髓液12ml注入培养液内。8.如未能抽出骨髓液，则可能是针腔被皮肤或皮下组织块堵塞或“干抽”，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或退出少许，拔出针芯，若见针芯带有血迹时，再行抽吸即可取得骨髓液。9.抽吸完毕，插入针芯，轻微转动拔出穿刺针，随将消毒纱布盖在针孔上，稍加按压，用胶布加压固定。（四）注意事项1.术前应做凝血时间及血小板计数检查，有出血倾向者应特别注意。2.穿刺针与注射器务必干燥，以免发生溶血；穿刺时不宜用力过猛，尤其做胸骨穿刺时；针头进入骨质后避免摆动过大，以免折断。3.抽吸液量如做细胞形态学检查不宜过多，过多会使骨髓液稀释，影响有核细胞增生度判断、细胞计数及分类结果；抽取后应立即涂片，否则会很快发生凝固，致涂片失败。4.抽不出骨髓液时，如非技术问题，则为“干抽”，该情况多见于骨髓纤维化、恶性肿瘤骨髓转移等，此时需更换部位穿刺或作骨髓活检。5.穿刺过程中，如果感到骨质坚硬，难以进入骨髓腔时，不可强行进针，以免断针。应考虑大理石骨病的可能，及时行骨骼X线检查，以明确诊断。四、腰椎穿刺术腰椎穿刺术（lumbar puncture，LP）常用于检查脑脊液的性质，协助诊断。有时也用于测定颅内压力或鞘内注射药物。（一）适应证1.诊断性穿刺怀疑脑炎或脑膜炎伴头痛、发热、颈项强直和出现急性意识障碍；怀疑蛛网膜下腔出血CT未能证实；神经系统疾病诊断不明。2.治疗性穿刺鞘内注射药物治疗。3.脑脊液动力学检查。4.特殊检查，如脊髓造影、气脑造影。（二）禁忌证1.颅内高压症，有明显视乳头水肿或有脑疝先兆。2.局部皮肤（穿刺点附近）有感染。3.其他休克、衰竭或濒危；频繁抽搐、惊厥；颅后凹占位病变；脑脊液漏；凝血功能障碍。（三）方法1.术前准备履行告知义务，签署知情同意书；器械及物品：腰椎穿刺包（内有穿刺针、测压管、注射器及针头、洞巾、试管、无菌纱布），无菌手套，1%2%普鲁卡因或2%利多卡因，碘伏消毒剂等；备好急救药品。2.体位患者侧卧于硬板床上，头向前胸屈曲，双手抱膝紧贴腹部，使后背最大程度屈曲，并保持背部与检查床垂直。放置小枕头垫平头部。3.确定穿刺点穿刺部位常选择第34腰椎棘突间隙，一般以髂后上棘连线与后正中线的交会处为最适宜，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。4.常规消毒皮肤，戴无菌手套、铺洞巾，以1%2%普鲁卡因或2%利多卡因自皮肤至椎间韧带做局部浸润麻醉。5.左手拇指、示指固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部、针尖稍斜向头部的方向缓慢刺入，当针头穿过黄韧带和硬脑膜进入蛛网膜下腔时，可感到阻力突然消失呈落空感。此时可将针芯慢慢抽出，即可见脑脊液流出。一般成人进针深度为46cm，儿童则为24cm。6.在放液前先接上测压管测量压力。测压时应让患者完全放松，头稍伸直，双下肢半屈或稍伸直，呼吸平稳。正常侧卧位脑脊液压力为70180mmH2 O。测压后缓慢放出所需脑脊液25ml送检。若需做培养时，应用无菌操作法留标本。7.术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，按压穿刺处12分钟，局部覆盖消毒纱布，胶布固定。8.嘱患者去枕平卧46小时，以免引起术后低颅压头痛。（四）注意事项1.颅内压增高明显者一般不作穿刺，若必须