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内科学PPT课件糖尿病治疗糖尿病的胰岛素治疗内分泌和代谢性疾病

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1、,糖尿病的胰岛素治疗,2,1923年诺贝尔奖授予胰岛素的发明者,Banting,Best,Macleod,Collip,胰岛素的分泌模式,波动性的基础分泌（大约0.51U/小时）双时相的负荷分泌,4,正常胰岛素分泌模式,早餐,午餐,晚餐,餐时胰岛素分泌,持续的基础胰岛素分泌，抑制肝糖原的输出，抑制两餐间和夜间血糖的产生；水平几乎保持不变；全天约占总量的50% 餐时胰岛素分泌，促进葡萄糖的利用和储存，并抑制肝糖原输出，控制餐后高血糖；1小时出现胰岛素尖锐峰值；每餐剂量占全天总量的10% 20%,5,符合生理的胰岛素治疗方案,胰岛素治疗的目的在于模拟生理性胰岛素释放基础加餐时胰岛素,胰岛素水平(mU/L),时间(h),餐时,餐时,餐时,基础胰岛素需求,餐时胰岛素需求,McCall AL. In: Leahy JL, Cefalu WT, eds. Insulin Therapy. New York, NY: Marcel Dekker, Inc; 2002:193-222. Bolli GB et al. Diabetologia. 1999;42:1151-1167.,胰岛素分泌和

2、代谢,基础状态:血糖3.96.1mmol/l,分泌0.51u/1h FBS =5.6mmol/L时，一相分泌开始下降 FBS =6.4mmol/L时，一相分泌消失低血糖时 (2.8mmol/l ):停止分泌内源胰岛素先进入肝脏,50%-60%在肝脏代谢门脉血胰岛素是外周动脉的2-3倍,静脉的3-4倍半衰期:内源胰岛素5min, 静脉注射外源短效胰岛素20min C-P :5%在肝脏代谢; C-P半寿期:11.1 min; C-P外周血浓度是胰岛素的5倍正常血清C-P和胰岛素比值？：510:1（C-P 1/3 INS7/100,s,人胰岛素的氨基酸位点,A-chain,B-chain,A1,B1,A21,B30,Kaarsholm 5:1-8.,s,s,s,s,s,:自身分泌胰岛素的保留氨基酸 :受体结合位点氨基酸,皮下组织,浓度（mol/l）,扩散,毛细血管膜,103,104,105,108,Adapted from Brange J et al. Diabetes Care 1990;13:923,六聚体,双体,单体,胰岛素皮下注射后的解聚,速效胰岛素类似物：二聚体结合不紧

3、密,1,20 29,1,29 20,单体间B链相互接触部位的变异导致快速解离,优泌乐,诺和锐,11,合成脂肪,Insulin,Function of insulin,12,Category of insulin 分类,按来源分类,胰岛素类似物,人胰岛素,动物胰岛素,胰岛素的分类：按作用时间,15,胰岛素治疗适应症,1型糖尿病 2型糖尿病患者经饮食及口服降糖药治疗未获得良好控制（原发性和继发性失效） T2DM患者伴各种急性或慢性糖尿病并发症者 T2DM患者手术、妊娠和分娩 T2DM患者合并重症感染、消耗性疾病，急性心肌梗死、脑血管意外、高热等应激情况新发的明显消瘦与1型难以鉴别的患者某些特殊类型糖尿病初发T2DM的强化治疗,17,使用原则,1. 胰岛素使用应在综合治疗基础上进行 2. 胰岛素治疗方案应力求模拟生理性胰岛素分泌模式 3. 从小剂量开始，根据血糖水平逐渐进行调整 4.双B治疗原则,18,T1DM胰岛素治疗,一经诊断就开始胰岛素治疗直至终生 LADA或蜜月期患者可使用预混两次注射，但不宜长期治疗多数需要胰岛素强化治疗方案三餐前、睡前 R 、 R 、 R+长效三餐前

4、R 、R、R 睡前NPH 三餐前速、速、速+睡前长效胰岛素泵治疗（CSII）,19,T1DM胰岛素治疗,一经诊断就开始胰岛素治疗直至终生 LADA或蜜月期患者可使用预混两次注射，但不宜长期治疗多数需要胰岛素强化治疗方案三餐前、睡前 R 、 R 、 R+长效三餐前R 、R、R 睡前NPH 三餐前速、速、速+睡前长效胰岛素泵治疗（CSII）,20,T2DM胰岛素治疗方案,起始胰岛素治疗：一次基础胰岛素两次预混胰岛素（需停用促泌剂）替代治疗两次预混每日多次注射胰岛素泵,胰岛素治疗的剂量调节原则,短效/速效胰岛素：餐后2小时或次餐前血糖中长效胰岛素：空腹血糖及第三餐前血糖,22,空腹血糖升高原因, 夜间胰岛素剂量不足夜间血糖长时间升高处理：增加晚餐前的胰岛素剂量 “黎明现象” 晚间血糖控制较好，凌晨以逐渐升高原因：黎明时分皮质醇、生长激素等分泌增多处理：睡前加用中效胰岛素 Somogyi 现象先出现低血糖，继而发生反应性高血糖原因：夜间胰岛素剂量过大处理：减少晚餐前的胰岛素剂量,23,胰岛素治疗的副作用,Side effects,体重增加,胰岛素水肿,脂肪营养不良,低血糖 hypoglycemia,24,胰岛素注射部位,腹部- 吸收最快上臂大腿臀部- 吸收最慢 * 经常更换注射部位,理性降糖，警惕低血糖,一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处。 - Philp E Cryer,

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