内科学PPT课件 心律失常 循环系统疾病 心脑血管

1、心律失常,概述,心脏传导系统的解剖,正常心脏电活动,心律失常的分类,冲动形成异常 窦性心律失常窦速、窦缓、窦性心律不齐、窦性停搏 异位心律 被动性 逸搏与逸搏心律 期前收缩 阵发性心动过速 心房扑动与颤动 心室扑动与颤动 冲动传导异常 生理性 干扰及房室分离 病理性窦房、房内、房室、束支、分支或室内传导阻滞 异常传导途径 预激综合征,主动性,心律失常的发生机制,冲动形成异常 异常自律性 触发活动 冲动传导异常 折返机制,心律失常的诊断,病史 心慌、黑朦、晕厥 体征 心率、节律、心音 心电图 动态心电图 运动试验 经食管心房调搏 心脏电生理检查,抗心律失常药物的分类,类别 作用通道和受体 APD或 QT间期 常用代表药物 Ia 阻滞INa+ 延长+ 奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺 Ib 阻滞I Na 缩短+ 利多卡因、苯妥英、美西律、妥卡尼 Ic 阻滞INa+ 不变 氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪 阻滞1 不变 阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔 阻滞1、2 不变 纳多洛尔、普萘洛尔、索他洛尔 阻滞Ikr 延长+ 多非利特、索他洛尔 阻滞Ikr、Ito 延长+ 替地沙米、（氨巴利特） 阻滞Ikr激活I

2、Na-S 延长+ 伊布利特 阻滞Ikr、Iks 延长+ 胺碘酮、azimilide 阻滞Ik，交感末梢 延长+ 溴苄胺 阻滞Ica-L 不变 维拉帕米、地尔硫卓,抗心律失常药物的作用机制,抗心律失常药物的应用,类抗心律失常药,a类,b类,c类,Ia类: 延长动作电位时间,代表药物：奎尼丁 适应证：房颤及房扑的转复及防止复发 用法：口服 副反应：金鸡纳反应、奎尼丁晕厥,Ib类: 缩短动作电位时间,代表药物：利多卡因 适应证：AMI、心脏术后或洋地黄毒性所致室性心律失常 用法：静脉 副作用：中枢兴奋与抑制,Ic类: 不改变动作电位时间,代表药物：普罗帕酮 适应证：正常心脏的心律失常 用法：口服、静脉 副作用：负性肌力、频率、传导,II类：-受体阻滞剂,代表药物：美托洛尔 适应证： 窦速、室上速、房颤及房扑 用法：口服、静脉 副作用：负性肌力、频率与传导；诱发哮喘,III类：阻断钾通道与延长复极,代表药物：胺碘酮 适应证：恶性室性心律失常及房颤。 药代动力学：口服起效慢、半衰期长 用法：静脉、 口服 副作用：甲状腺功能障碍，窦缓，房室传导阻滞，尖端扭转性室性心动过速，肺纤维化,IV类：钙通道

3、阻滞剂,代表药物：维拉帕米 适应证：SVT、特发性室速 用法：口服、静脉 副作用：负性肌力和传导、低血压,窦性心律失常,窦性心动过速,心电图：心率多在100150次，心律为窦性 临床意义：见于健康人吸烟、饮酒、体力活动或情绪激动时，亦见于发热、甲亢、贫血、休克、心肌缺血、心衰、或应用肾上腺素、阿托品后 治疗：治疗病因或消除诱因必要时可应用受体阻滞剂,窦性心动过缓,心电图：心率60次/分，心律为窦性 临床意义：见于健康青年、运动员或睡眠状态，亦见于颅内疾患、严重缺氧、低温、甲减、阻塞性黄疸，以及应用抗胆碱药、受体阻滞剂、钙拮抗剂或洋地黄时 治疗：必要时可应用阿托品、异丙肾或心脏起搏,窦性停搏,心电图：较正常的PP间期显著长的间期内无P波QRS波发生，长的PP间期与基本窦性PP间期无倍数关系，可出现逸搏或逸搏心律 临床意义：见于迷走神经张力增高亦见于急性下壁心梗、窦房结病变、脑血管意外、应用洋地黄或乙酰胆碱时 治疗：参见病窦结合征,窦房传导阻滞,心电图：一度无特征性表现，二度型表现为PP间期进行性缩短直至出现一次长PP间期，长PP间期短于基本PP间期两倍，二度型表现时长PP间期为基本PP间

4、期的整数倍，三度与窦性停搏鉴别困难 临床意义：同窦性停搏 治疗：参见病窦综合征,病态窦房结综合征,持续而显著的窦性心动过缓 窦性停搏与窦房传导阻滞 心动过缓心动过速综合征 SAB与AVB并存,同一患者不同时期的心电图表现,病态窦房结综合征,病因：淀粉变性、甲低、纤维化与脂肪浸润、硬化与退行性损伤窦房结，窦房结周围神经或心房肌的病变，窦房结动脉供血减少，迷走神经张力过高，某些抗心律失常药抑制窦房结功能等 临床表现：出现与心动过缓有关的心脑供血不足的表现如发作性眩晕、黑朦、晕厥等，如有心动过速发作则可出现心悸、心绞痛等症状 心电图以外的其他检查：固有心率测定及窦房结恢复时间与窦房结传导时间测定 治疗：无症状者可定期随诊观察有症状者应接受起搏器治疗,房性心律失常,房性期前收缩,心电图：提前出现P波,其形态与窦性P波不同，P-R间期0.12s，P波后QRS波群呈室上型，代偿间歇不完全，可出现室内差异性传导 治疗：通常无须治疗，有明显症状或房早触发室上性心动过速时应予治疗，治疗药物包括受体阻滞剂、普罗帕酮、莫雷西嗪等,联律间期与代偿间歇,联律间期,代偿间歇,房性心动过速,自律性房速 （autom

5、atic atrial tachycardia，ATT） 折返性房速 （reentrant atrial tachycardia，RAT） 紊乱性房性速 （chaotic atrial tachycardia，CAT),自律性房速,房率150200次/分 P于QRS前，与窦性者不同 常出现二度型或型房室传导阻滞 P波之间等电位线仍存在 刺激迷走神经不终止，仅加重房室传导阻滞 发作开始时心率逐渐加速,自律性房速,病因心房自律性增高，如心梗、缺氧、饮酒、代谢障碍或洋地黄中毒时 临床表现短暂、间歇或持续发生，当房室传导比率发生变化时，听诊心律不恒定，第一心音强弱不等 治疗无严重血流动力学障碍无需紧急处理，如心室率140次分，由洋地黄中毒所致或伴有明显心衰或休克征象则需治疗 洋地黄引起者停用洋地黄，血钾不高者首选补钾，高血钾者应用利多卡因或受体阻滞剂 非洋地黄引起者对因治疗，应用洋地黄、 受体阻滞剂钙通道阻滞剂控制心室率，亦可加用A、C或类药物复律治疗，药物无效时考虑射频消融,折返性房速,病因：本型少见，折返多发生于手术瘢痕解剖缺陷的邻近部位 心电图：P波与窦性者不同，可见2:1传导 处理：参

6、照阵发性室上性心动过速,紊乱性房速,病因：常见于慢阻肺或心衰的老年患者，亦见于洋地黄中毒或低血钾患者 心电图：有3种以上形态不同的P波，PR间期各不相同，心房率100130次分，部分P波不能下传至心室，最终可发展为心房颤动 治疗：治疗原发病，维拉帕米或胺腆酮可能有效,心房扑动,多由心房内形成环行折返激动所致 P波消失，代之大小相等、形态相同、间距一致的锯齿状波（F波），心房率250350次/min QRS波群形态正常，如存在室内差异性传导可有宽大畸形，心室率取决于房室传导比例，节律可整齐或不整齐,心房扑动,病因：可见于无器质性心脏病者，亦见于风心、冠心、高心及心肌病患者，此外肺栓塞、心衰、瓣膜返流或狭窄致心房扩大亦可引起房扑 临床表现：心室率不快者可无症状，心室率快者可诱发心绞痛与心力衰竭，按压颈动脉窦时能减慢房扑的室率，交感神经兴奋、迷走神经抑制可促进房室传达室导使房扑心室率倍数加速，有不稳定倾向，或转复为窦性心律或进展为房颤 治疗：最有效的方法是同步直流电复律；钙拮抗剂、洋地黄、受体拮抗剂能减慢心室率或转复房扑；IA、IC类药物能转复房扑并避免复发，但事前应先用钙拮抗剂、洋地黄或受

7、体拮抗剂减慢心室率；合并冠心病或心衰时应选用胺腆酮；药物治疗无效时可选用射频消融治疗,心房颤动,是心房内多个小折返环或多个异位起搏点所致 P波消失，代之为大小不等、形态不同和间距不一致的小颤动波（f 波），心房率为350600次/min QRS波群形态多正常，心室律绝对不整齐，伴室内差异性传导时QRS波群可宽大畸形,心房颤动,病因：可见于正常人运动、饮酒后，常见原因风心病及缺血性心脏病，孤立性房颤无明确病因 临床表现：与心室率快慢有关 室率150次/分 心悸、心绞痛、心力衰竭 室率150次/分 可无症状 与是否发生栓塞有关 关于心脏听诊：三个“不” S1强弱不等，律绝对不齐 心率与脉率不一致 房颤患者室律变为规则有以下可能：恢复窦性心律；房性心动过速；房扑与固定的房室传导； 房室交界性心动过速或室速；完全性房室传导阻滞,慢性心房颤动的分型（3P分型）,阵发性房颤（paroxysmal atrial fibrillation） 持续性房颤（persistent atrial fibrillation ） 永久性房颤（permanents atrial fibrillation ）,心房颤

8、动电生理制及治疗目标,心房颤动的治疗（急性）,初次发作在2448小时内者 通常短时间内自行终止，症状显著者应及时处理 控制心室率：洋地黄、阻滞剂、钙拮抗剂保持心室率在60-80 BPM（静息），100 BPM（轻动） 药物复律：（IA 、IC、III类） 电复律：紧急情况或药物无效者,心房颤动的治疗（慢性）,阵发性急性发作 处理同急性房颤 持续性房颤 至少应给予一次复律机会 复律方法：药物或电复律 成功与否与年龄、左房径、病程有关 复律前后须抗凝治疗 永久性房颤 控制心室率，防止栓塞,心房颤动的治疗（预防栓塞）,栓塞危险因素：栓塞史、瓣膜病、高血压、糖尿病、老年、左房大及冠心病 慢性房颤有其一者均应长期抗凝治疗 应用华法林维持INR在2.03.0之间 病程2天的房颤复律前3W、后3-4W应持续抗凝，紧急复律可选用肝素抗凝治疗,心房颤动的其他治疗方法,射频消融术,植入式心房除颤器,房室交界区性心律失常,房室交界区性期前收缩,提前出现的QRS波群呈室上型 其前可见逆行P”波, P”-R间期:0.10s 代偿间歇完全 通常无须治疗,房室交界区性逸搏与心律,房室交界性逸搏形成节律 QRS波频率

9、40-60次/分 逆行P波或独立缓慢的心房活动形成房室分离 一般无须治疗，必要时可起搏治疗,与房室交界区相关的折返性心动过速,起始突然,常由早搏触发 HR150250次/min，节律规则 P波为逆行性，常埋藏于QRS内或其终末部分 QRS多正常，发生室内差传时可宽大畸形,与房室交界区相关的折返性心动过速,QRS之后可见逆行P波,与房室交界区相关的折返性心动过速,病因：通常无器质性心脏病 临床表现：发作突发突止，症状包括心悸、胸闷、焦虑不安、头晕、少见晕厥、心绞痛、心力衰竭与休克者，症状取决于发作时心室率及原发病的严重程度，体检心尖部1强度恒定，心律绝对规则 其他电生理特征：心房期前刺激能诱发或终止心动过速；心动过速开始几乎一定伴随着房室结传导延缓；心房与心室不参加折返回路；逆行激动顺序正常,与房室交界区相关的折返性心动过速,急性发作时的处理 刺激迷走神经 药物 直流电复律 食道调搏 射频消融 预防复发 洋地黄 、受体阻滞剂及长效钙拮抗剂 根治措施 射频消融,非阵发性房室交界区性心动过速,病因 洋地黄中毒 缺血性心肌病、风湿性心脏病 心电图表现 发作与终止时心率逐渐变化 心率70150次/分，通常规则 QRS波群正常 处理 病因治疗 洋地黄中毒者参见心力衰竭,预激综合征,预激指心房冲动提前激动心室的一部分或全体，其解剖学基础是，在房室特殊传导组织之外，还存在一些由普通工作心肌组成的肌束，连接在心房与心室之间，即房室旁路,预激综合征（心电图特征）,P-R间期0.12s QRS波起始部出现粗钝模糊的预激波(delta波) 继发性ST-T改变,预激综合征（分型）,A型预激,B型预激,预激综合征,病因：先天性心血管疾病如三尖瓣下移畸形、二尖

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