内科学PPT课件 急性肾损伤 泌尿系统疾病

1、急性肾损伤,Acute Kidney Injury,AKI发病率,参考文献： 1.Fujii T, Uchino S, Takinami M, et al. Validation of the Kidney Disease Improving Global Outcomes criteria for AKI and comparison of three criteria in hospitalized patientsJ. Clin J Am Soc Nephrol, 2014, 9(5): 848854. 2.Susantitaphong P, Cruz DN,et al. World incidence of AKI: a meta-analysisJ. Clin J Am Soc Nephrol. 2013 Sep;8(9):1482-93. 3.朱琳等。 急性肾损伤转化为慢性肾脏病的机制及治疗进展J.中国中西医结合肾病杂志 .2015,16(01):80-82,AKI,ESRD,19%31%,中国：,0.1% （1979年）,2% （2002年）,3.19%11.6% （20

2、13年）,美国：,2.3% （1988年）,17.4% （1994年）,21.6% （2013年）,AKI发病率,患病率：1%（社区），7.1%（医院） 530 %（ICU） 人群发病率：486630 pmp/y 医院获得AKI死亡率：1080% 合并多脏器功能衰竭死亡率：50% 需要RRT治疗者死亡率：高达80%,中国AKI的发生率和死亡率,2008-2012年中国内地在SCI收录期刊发表有关AKI的临床研究文章共 51 篇,我国AKI流行病学的特点,住院患者中急性肾功能衰竭比例增高 老年患者比例增高 医院获得性急性肾功能衰竭发生率增高 病因谱受年代、地区差别影响大 不同年龄组病因不同 不同地区急性肾功能衰竭病因不同 药物性急性肾功能衰竭发生率增高,概述 病因及发病机制 病理及临床表现 诊断、实验室检测及鉴别诊断 治疗、预防及预后,主要内容,急性肾衰竭（ Acute renal failure） 由多种病因引起的一组临床综合征，表现为肾功能急剧坏转，体内代谢产物潴留，水、电解质及酸碱平衡紊乱。,概述,2004美国急性肾衰竭指南,概述,2002 年，急性透析质量控制倡议（ Acute

3、Dialysis Quality Initiative ADQI） 第二次会议提出了ARF 的RIFLE 分级诊断标准 风险(risk) 损伤(injury) 衰竭(failure) 丧失(loss) 终末期肾病(end stage renal disease，ESRD) 2004 年，ADQI提出了AKI概念,近十年来，提出重命名的迫切性,更贴切反应疾病的基本性质 对于早期诊断、早期治疗具有更积极的意义,符合以下情况之一者即可被诊断为AKI： 48小时内Scr升高超过26.5mol/L(0.3mg/dl)； Scr升高超过基线1.5倍确认或推测7天内发生； 尿量0.5ml/（kgh），且持续6小时以上。 单用尿量改变作为判断标准时，需要除外尿路梗阻及其它导致尿量减少的原因,采用KDIGO(2012)推荐的定义和分期标准,概述,概述 病因及发病机制 病理及临床表现 诊断、实验室检测及鉴别诊断 治疗、预后及预防,主要内容,AKI的病因特点,AKI的病因变化,AKI病因,肾前性,发病机制,小管性 间质性 血管性 小球性,发病机制,肾性,肾后性 尿路梗阻,概述 病因及发病机制 病理及临床表现

4、 诊断、实验室检测及鉴别诊断 治疗、预后及预防,主要内容,病理表现,ATN最为常见： 缺血累及全段肾小管，常伴TBM断裂 中毒累及部分肾小管，多不伴TBM断裂 肾小管上皮细胞变性、坏死、脱落 细胞管型阻塞,ATN,Normal,PTC空泡变性 PTC脱落 管型 裸露基底膜,起始期：,患者存在低血压、脓毒血症、肾毒性药物应用、创伤、手术等诸多因素影响，但尚未发生明确肾脏损伤,少尿、水肿：400ml/d 少数为非少尿型 尿检：比重 、蛋白尿、血尿、管型尿 SCr、BUN 酸中毒，高钾血症，低钠血症,维持期：一般12周,血液系统： 轻度贫血 出血倾向 消化系统 纳差、恶心、呕吐、腹胀、腹泻 呼吸系统 急性肺水肿,维持期：一般12周,循环系统： 高血压 急性左心衰 心律失常 心肌病变 神经系统 意识障碍、抽搐、昏迷等 （尿毒症脑病）,维持期：一般12周,尿量增加500ml/d 可达3000-5000ml，体重 可发生脱水、低血压(低血容量性)、低钠和低钾血症。1/4的患者死于此期(感染、电解质紊乱) Cr、BUN ,恢复期： 6个月1年,恢复期： 6个月1年,肾功能、尿量逐渐恢复正常，GFR多

5、余36个月内恢复正常，部分患者肾小管浓缩功能不全可维持一年以上,概述 病因及发病机制 病理及临床表现 诊断、实验室检测及鉴别诊断 治疗、预后及预防,主要内容,诊断,AKI诊断标准： 肾功能48小时内突然减退，血肌酐绝对值升高0.3mg/dl，或7天内血肌酐增至1.5倍基础值，或尿量0.5ml/（kgh），持续6小时,诊断,急性肾损伤（AKI） 将AKI 分为1、2、3期，分别对应于RIFLE标准的Risk、Injury和Failure，具体分级诊断标准见下表。,诊断,AKI分期与RIFLE的区别,去掉了L 和E 两个级别，因为这两个级别与AKI的严重性无关，属预后判断； 去掉了GFR 的标准，在急性状态下评价GFR 是困难而不可靠的，而血肌酐相对变化可以反映GFR 变化； Scr 绝对值增加26.4umol/L（0.3mg/dl）可作为AKI 1 期的诊断依据。,传统的实验室检测标志物,据 最新发布的 临床应用指南，作为肾小球滤过率（glomerular filtration rate，）替代标志物，血清肌酐（serum creatinine，）和尿量仍然是诊断 的现用实验室标准。,新

6、兴的AKI实验室检测标志物,第十届共识会议工作组归纳总结发现，目前研究最广泛的有 种，中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白（NGAL）、白介素-(IL-18)、人肾脏损伤分子-（KIM-1）、胱抑素(Cys C) 和肝型脂肪酸结合蛋白（L-FABP）可作为早期AKI诊断标志物。,AKI,双侧输尿管结石 前列腺增生 腹膜后肿瘤,肾缺血病史 低血压 血 BUN/Cr 比增加,肾后性,肾前性,肾性,尿闭,影像学证实,少尿,补液试验,诊断思路,诊断思路,鉴别诊断,概述 病因及发病机制 病理及临床表现 诊断、实验室检测及鉴别诊断 治疗、预后及预防,主要内容,治疗,早期诊断，及时干预,限水 仅知道限制水从口入远远不够 必需限制液体的输入！ 限盐 仅知道限制盐从口入远远不够 必需限制钠的输入！,治疗,维持液体平衡,方式：肠内/肠外营养 透析/CRRT使营养物质摄入放宽 防止电解质紊乱 限制纳、钾、氯摄入,治疗,注意营养支持治疗,限制钾的摄入 静脉补钙 胰岛素&葡萄糖 碳酸氢钠 离子交换树脂 透析/CRRT,治疗,高钾血症的处理,监测血气 补充碳酸氢钠 透析/CRRT,治疗,代谢性酸中毒的处理,并发感染者死亡

7、率高 少尿型ATN时不要留置导尿管 预防导管引起的感染 及时适量的抗生素应用,治疗,感染的预防,没有药物可以使肾小管上皮细胞再生 许多药物对肾脏有不同程度的损害 停用所有不必要的药物 必需的药物使用时要监测,治疗,药物的应用,RRT应作为治疗的一部分 血流动力学不稳定者优选CRRT（2B） 急性颅脑损伤或其他原因致颅内压增高、脑水肿优选CRRT（2B）,KDIGO-AKI指南推荐治疗模式,Kidney Int, 2012, 2: 19,临床适应症,生化指标适应症,CRRT开始指征,预防,1.评估危险因素(1B) 年龄75岁 CKD (eGFR60ml/min/1.73m2 心力衰竭 动脉粥样硬化性周围血管病变 肝脏疾病 糖尿病 肾毒性药物的使用 低血容量 感染,HIGH RISK,2.评估容量状态后适当补液（1B）,预防,4.继发于横纹肌溶解的AKI 给予0.9%氯化钠和碳酸氢钠扩容(1B),对具CI-AKI高风险者： 建议采用等渗或低渗造影剂 建议口服或静脉使用N-乙酰半胱氨酸（NAC）及等渗晶体预防CI-AKI 推荐使用等渗氯化钠或碳酸氢钠静脉扩容以预防CI-AKI,3.造影剂肾病,影响预后的因素： 多器官功能衰竭 基础肾脏病 年龄 男性 治疗措施等,OR,预后,从ARF到AKI的更新更强调早期诊治 把握临床及病理特点，避免误诊、漏诊 早期诊断、及时干预可获得较好预后,小结,

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