急诊医学急性百草枯中毒病案分析病例讨论

1、急性百草枯中毒1.百草枯（1，1-二甲基-4，4-联吡啶阳离子盐）国内市售多为 20%的溶液，口服致死量13g（即20%原液5m l即可致死），病死率通常在50%70%以上。该类患者应及时交代病情。2.百草枯可经呼吸道、皮肤、消化道及腹腔吸收，经口摄入后0.52小时内达血浆浓度峰值，稀释液大面积皮肤污染和浓缩原液会阴皮肤污染也可致死，清除毒物要争分夺秒。3.中毒早期临床症状轻微，通常仅有消化道症状，如口咽部疼痛、恶心、呕吐等，毒物接触史不明时注意鉴别诊断，血尿百草枯定性、定量检测是临床确诊的依据，也是判断预后的指标。4.经口中毒者，立即催吐，尽早彻底洗胃，可用清水或1%2%碳酸氢钠溶液，洗毕可口服或经洗胃管给吸附剂，如15%漂白土或70%的膨润土溶液1L（每100g漂白土或膨润土水溶液可吸附百草枯6g），间断频服，亦可用活性炭50100g做吸附剂，再行导泻。导泻剂可用硫酸镁、硫酸钠或甘露醇，大便排出漂白土或活性炭为导泻成功。5.血液灌流、血液透析均能清除血液中的百草枯，血液灌流清除效率更高，应作为首选，应强化或反复进行，直到血液中不能测出百草枯，肾功能受损时宜两者联合应用。6.早期应用

2、糖皮质激素和免疫抑制剂可能对中重型患者有效，肾上腺皮质激素和环磷酰胺的冲击疗法降低了急性百草枯中毒的病死率，其他免疫抑制剂如硫唑嘌呤也可应用，免疫抑制剂的应用方法和疗程尚在探讨，应用过程中宜注意其毒副作用。7.服毒量是决定急性百草枯中毒的主要预后因素。病历摘要患者，女性，20岁，口服市售克无踪原液（20%百草枯溶液）一大口后恶心、呕吐约30分钟。朋友陪同就诊，既往体健。查体：BP 110/70mmHg，P 75次/分，SpO2 98%，R 14次/分。神清语利，双肺呼吸音清，无干湿啰音，心率75次/分，律齐，无杂音。腹平软，上腹轻压不适，无反跳痛和肌紧张，肝脾未触及。【问题1】病情评估与诊断：病情不紧急吗？口服百草枯原液普通一口即达致死中毒剂量，尽管早期无脏器功能衰竭表现，仍提示病情严重，预后不良，救治措施应及早进行。同时应鉴别诊断，所售农药有无仿冒情况，在建立静脉通路时抽血、留尿做毒物检测，进一步临床确诊。抽血留取标本，做血常规、生化检验、血气分析等，监测靶脏器功能及受损情况。【问题2】哪些措施需紧急进行？百草枯中毒目前尚无特效治疗，尽早排出毒物、血液净化、免疫抑制剂应用是目前急性百

3、草枯中毒救治的基石。1.立即彻底洗胃与导泻用1%2%碳酸氢钠温水溶液，洗胃液不少于5L，直到无色无味。洗胃完毕立即注入15%漂白土溶液，间断注入，总量1000m l，或活性炭100g，使用导泻剂如20%甘露醇250ml或硫酸镁60g等药物进行导泻，辅以胃动力药，如多潘立酮、莫沙必利等口服，每次10mg，每天3次。此后，患者仍需连续口服漂白土或活性炭23天，并可根据肠鸣音采用多种中药辅助导泻，直至大便农药颜色消失，出现活性炭或漂白土为导泻成功。2.血液净化洗胃完成后应及早进行以血液灌流为主的血液净化排毒，可以连续进行强化6小时血液灌流或间断进行，有肾功能受损可行血液灌流联合血液透析治疗，并延长疗程，直至血液不能检测出百草枯。3.保证液体量并适当利尿，注意心肺功能。4.早期、适量、适当疗程的免疫抑制剂应用早期联合应用糖皮质激素及环磷酰胺冲击治疗对中重度急性百草枯中毒患者可能有益，甲泼尼龙15mg/kg或等效剂量其他糖皮质激素、环磷酰胺15mg/（kgd），疗程一般35天，肾上腺皮质激素一般应用在2周以上，根据肺部和全身情况进行调整，监测可能的副作用如骨质疏松、股骨头坏死、消化道出血、继发感

4、染等。5.抗氧化剂及中药维生素C、维生素E、谷胱甘肽和活血化瘀中药如血必净、银杏叶提取物等可以选择性应用。6.对症及支持治疗。【问题3】预后评估。定期复查血、尿百草枯浓度及血常规、肝肾功能、电解质、胸片（或肺CT）、心肌酶、尿常规等，出现呼吸困难后常规行心电、血压、血氧饱和度监测。服毒量是急性百草枯中毒预后最重要的影响因素，毒物清除时间包括洗胃等急救措施也可影响其预后，患者空腹服毒，血常规白细胞增高明显，肝、肾功能障碍及代谢性酸中毒、肺损伤出现较早，特别是服毒24小时内出现者预后不良。口服百草枯急性中毒的救治流程图知识点急性百草枯中毒的进展表现通常早期仅有消化道症状，随后出现肾、肝、肺等脏器受损或衰竭表现，由于服毒量的差异临床进展表现不同。1.消化系统经口中毒者有口腔烧灼感，口腔、食管黏膜糜烂溃疡、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，甚至呕血、便血等。严重者发生中毒性肝病，表现为肝区疼痛、肝脏肿大、黄疸和肝功能异常，肝衰竭等。2.中枢神经系统表现为头晕、头痛、四肢麻木、肌肉痉挛、烦躁、抽搐、幻觉、恐惧、昏迷等。3.心脏可见心肌炎、心包出血，心电图表现有窦性心动过速、QT间期延长、ST段下移等。4.

5、肾脏表现为肾区叩痛，尿蛋白阳性，血尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）升高。严重者发生急性肾衰竭。5.肺脏肺损伤是最突出和最严重的改变，表现为进行性胸闷、气短、发绀、呼吸频速，早期多为刺激性咳嗽，呼吸音减轻，两肺可闻及干湿啰音。大量口服者，24小时内可出现肺水肿、出血，常在13天内出现肾、肝、肺等突出表现的多脏器功能衰竭而死亡。非大量摄入或经皮缓慢吸收者多呈亚急性经过，服药后有一个相对无症状期，于35天出现胸闷、憋气，23周呼吸困难达高峰，患者往往对低氧血症表现惊人耐受，最终死于肺功能衰竭。少数患者可发生气胸、纵隔气肿等并发症。胸部X线显示病变局限或弥漫，口服达致死量者X线多呈弥漫性改变。中毒早期（3天至1周），主要为肺纹理增多，肺野呈毛玻璃样改变，严重者两肺广泛高密度影，形成“白肺”，同时出现肺实变，部分小囊肿；中毒中期（12周），肺大片实变，肺泡结节，同时出现部分肺纤维化；中毒后期（2周后）呈局限或弥漫性网状纤维化。动脉血气分析呈低氧血症。6.皮肤、黏膜接触浓缩液可以引起皮肤的刺激、烧灼，13天后逐渐出现皮肤烧伤，表现为红斑、水疱、溃疡等。高浓度百草枯接触指甲后，可使指甲出现白点，甚至横

6、断、脱落。眼结膜、角膜接触百草枯后，可引起严重的炎性改变，24小时后逐渐加重，形成溃疡，甚至继发虹膜炎，影响视力，另外可有鼻、喉刺激，鼻出血等。7.其他可有白细胞升高，常与中毒表现相平行，发热、肾上腺坏死等。也可出现贫血、血小板减少和高铁血红蛋白症。知识点急性百草枯中毒诊断注意事项1.目前急性百草枯中毒早期缺乏简单、实用的中毒程度的划分方法，血液、尿液百草枯浓度测定可明确诊断并帮助判断预后，但随着时间推移，血尿百草枯浓度逐渐减低甚至目前方法难以测出。2.当百草枯接触史明确，加以皮肤黏膜和多脏器受损表现，特别是血、尿定性和定量检测，诊断通常不难。但由于百草枯中毒后有相对稳定时期，加之中毒检测方法远未普及，百草枯接触史不明时诊断困难，特别是难以早期作出诊断，影响预后。儿童及幼儿毒物接触史常不明确，漏诊、误诊并不少见。孕妇百草枯中毒可影响胎儿，使胎儿肺脏受损。3.百草枯接触史明确，特别是口服途径，即便临床症状轻微，没有毒检证据，诊断成立；毒物接触史不详，可靠方法血、尿中检出百草枯，即便临床表现不典型全面，诊断成立。虽然患者有上述典型临床表现，特别是开始消化道刺激腐蚀表现，肝肾损害，随后肺部损伤等全面表现，无毒物接触史或血尿毒检证据，临床诊断不能成立，只能作为疑似患者。知识点急性百草枯中毒的预后因素1.中毒程度分型急性百草枯中毒早期临床症状较少，无法根据临床表现判断中毒程度，多参考服毒量早期做如下分型：（1）轻型：百草枯摄入量20mg/kg，患者除胃肠道症状外，其他症状不明显，多数患者能够完全恢复。（2）中到重型：百草枯摄入量2040mg/kg，患者除胃肠道症状外可出现多系统受累表现，14天内出现肾功能、肝功能损伤，数天至2周内出现肺部损伤，多数在23周内死于肺功能衰竭。（3）暴发型：百草枯摄入量40mg/kg，严重的胃肠道症状，14天内死于多器官功能衰竭，极少存活。2.以下情况不一定引起严重危害食用了喷洒过百草枯稀释液的植物；服用了喷洒过百草枯的土壤；误服一口喷雾器喷出的百草枯稀释液。3.患者血百草枯浓度可作为预后的重要预测指标，Hart等绘制的PQ血浓度与预后曲线有重要价值，一直被广泛采用。应用以免疫抑制剂和血液净化为主的综合疗法有可能改变部分患者的预后。

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