医疗16种核心制度-程晓伟山西省人民医院

1、 医务处医务处 程晓玮程晓玮2012015 5年年1 10 0月月首诊负责制度首诊负责制度会诊制度会诊制度三级医师查房制度三级医师查房制度查对制度查对制度疑难、危重病例讨论制度疑难、危重病例讨论制度手术分级管理制度手术分级管理制度术前讨论制度术前讨论制度危重病人抢救制度危重病人抢救制度死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度交接班制度交接班制度病历书写基本规范及病历书写基本规范及 管理制度管理制度医疗技术准入制度医疗技术准入制度分级护理制度分级护理制度临床输血管理制度临床输血管理制度医患沟通制度医患沟通制度查对制度查对制度1 15 5项医疗核心制度项医疗核心制度医疗核心制度速记法医疗核心制度速记法 两诊两查三讨论，一（医）律（历）两诊两查三讨论，一（医）律（历）不准抢手术不准抢手术 两两 诊：诊：首诊负责制度、会诊制度； 两两 查：查：三级医师查房制度、查对制度； 三讨论：三讨论：疑难病例讨论制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度； 一（医）律（历）不准抢手术：一（医）律（历）不准抢手术：医生交接班、医患沟通制度、病历书写规范及管理制度、新技术准入制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度。 1.

2、1.首首诊负责诊负责制度制度2.2.会会诊诊制度制度3.3.三三级级医医师查师查房制度房制度4.4.疑疑难难病例病例讨论讨论制度制度5.5.危重病人危重病人抢抢救制度救制度6.6.术术前前讨论讨论制度制度7.7.死亡病例死亡病例讨论讨论制度制度8. 8.交接班制度交接班制度重点要求内容重点要求内容1. 1.首诊负责制度首诊负责制度 在具有随机性、在具有随机性、变化的医疗环境变化的医疗环境中，明确医疗责中，明确医疗责任主体的制度。任主体的制度。 目的目的 消除拒推患者的不良作风，杜绝消除拒推患者的不良作风，杜绝“踢皮球踢皮球”现象现象 适用范围适用范围 一般适用门、急诊患者的诊疗过程一般适用门、急诊患者的诊疗过程 核心词核心词 “责任制责任制”“”“负责到底负责到底”患患者者到到门门急急诊诊就就诊诊诊断明确特殊情况危、急、重症患者三无人员诊断不明确门急诊治疗请示上级医师或请相关专科会诊组织抢救并上报 收入其他专科诊疗 转入其他医院诊疗责任主体责任主体首次接诊的医师或科室。首次接诊的医师或科室。负责患者检查、诊断、治疗、抢救、转科或负责患者检查、诊断、治疗、抢救、转科或转院工作，直到有患者

3、转科、转院情形发生转院工作，直到有患者转科、转院情形发生并完成并完成。责任主体责任主体收入专科或转入其他医院。收入专科或转入其他医院。接替首诊医师（科室）职责接替首诊医师（科室）职责核心核心责任主体的划分责任主体的划分首诊负责制度首诊负责制度 医生亲自或指定护士护送 诊疗过程中，首诊医师或科室具有医诊疗过程中，首诊医师或科室具有医疗行为决定权，任何科室、任何个人不得疗行为决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。以任何理由推诿或拒绝。聚聚焦焦点点收治有困难时，应收治有困难时，应向医务处或院总值向医务处或院总值班报告，协调处理班报告，协调处理首诊负责制度首诊负责制度 2. 2.会诊制度会诊制度急急急急诊诊诊诊会会会会诊诊诊诊制度制度制度制度1科内会科内会科内会科内会诊诊诊诊制度制度制度制度2科科科科间间间间会会会会诊诊诊诊制度制度制度制度3全院会全院会全院会全院会诊诊诊诊制度制度制度制度4院外会院外会院外会院外会诊诊诊诊制度制度制度制度5外出会外出会外出会外出会诊诊诊诊制度制度制度制度6急诊会诊制度急诊会诊制度1急急！会诊对象会诊对象本科难以处理的急、危、重症病人。会诊制度会诊

4、制度 会诊对象会诊对象科内疑难病例、危重病例、手术病例、出科内疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等。现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等。召集人召集人科主任或总住院医师科主任或总住院医师 会会 诊诊 流流 程程科内会诊制度科内会诊制度2会诊制度会诊制度会诊对象会诊对象 患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。诊疗者，需行科间会诊。申请人申请人主管医师主管医师 填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。请科室。要求要求 时限：时限：4848小时内小时内 资质：资质：主治医师以上人员主治医师以上人员科间会诊制度科间会诊制度3会诊制度会诊制度 会诊对象会诊对象 病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者纠纷或某些特殊患者申请人及申请程序申请人及申请程序 科主任；报科主任；报医务处医务处同意后由同意后由医务处医务处指定并决定会诊指定并决定会诊时间

5、时间。要要 求求 准准 备：备：会诊科室提前会诊科室提前1-21-2天将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报天将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务处医务处，由其通知有关科室人员参加。，由其通知有关科室人员参加。 主持人：主持人：医务处医务处或或院总值班院总值班主持召开，主持召开，医务处副主任或代表医务处副主任或代表参加并作总结归纳，参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。应力求统一明确诊治意见。 记记 录：录：主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录并执行会主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录并执行会诊意见，如未能执行，需经科主任同意，并在病程记录中说明理由。诊意见，如未能执行，需经科主任同意，并在病程记录中说明理由。全院会诊制度全院会诊制度4 4会诊制度会诊制度 会诊对象会诊对象本院不能解决的疑难病例、特种病例或新开展本院不能解决的疑难病例、特种病例或新开展技术项目。技术项目。申请人及申请程序申请人及申请程序科主任认可；主管医师填写科主任认可；主管医师填写会诊邀请函会诊邀请函报医务处后联系相报医务处后联系相关医院。关医院。要求要求1

6、.1.认真填写认真填写会诊邀请函会诊邀请函，除写明简要病史、初步诊断和会，除写明简要病史、初步诊断和会 诊目的及要求外，还应写明会诊费用支付形式并于会诊前诊目的及要求外，还应写明会诊费用支付形式并于会诊前与患方谈妥。与患方谈妥。2.2.必须由主管医生陪同会诊，认真记录会诊意见。必须由主管医生陪同会诊，认真记录会诊意见。院外会诊制度院外会诊制度5会诊制度会诊制度 外出会诊制度外出会诊制度6会诊资质会诊资质主任医师、副主任医师及高年资主治医师。主任医师、副主任医师及高年资主治医师。禁止情形禁止情形不具备相应资质的；技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的不具备相应资质的；技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的；邀请超出被邀请医师执业范围的。医疗安全保障的；邀请超出被邀请医师执业范围的。申请程序申请程序外院必须提供单位介绍及会诊书面邀请函，经医务处同意并备案后外院必须提供单位介绍及会诊书面邀请函，经医务处同意并备案后方可外出会诊，特殊情形外出专家由医院指定。方可外出会诊，特殊情形外出专家由医院指定。会诊制度会诊制度 1 1、申请会诊科室应严格掌握会诊指征，必须由主治医师以上医

7、师审、申请会诊科室应严格掌握会诊指征，必须由主治医师以上医师审核同意。核同意。2 2、非急诊病例不准以急诊方式申请会诊，会诊前务必将资料准备完、非急诊病例不准以急诊方式申请会诊，会诊前务必将资料准备完善。善。3 3、 任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。种会诊要求。4 4、申请会诊的医师要把会诊意见落实情况详细记录在病程记录中。、申请会诊的医师要把会诊意见落实情况详细记录在病程记录中。5 5、住院医师、轮转医师及进修医师不能单独参加会诊。、住院医师、轮转医师及进修医师不能单独参加会诊。6 6、属于一般需要专科检查和处理者，可先请相关专业会诊，明确适、属于一般需要专科检查和处理者，可先请相关专业会诊，明确适应征后，由主管医师填写专科诊治申请单到门诊找有关科室进行诊治。应征后，由主管医师填写专科诊治申请单到门诊找有关科室进行诊治。会会诊时应诊时应注意的事注意的事项项会诊制度会诊制度 1 1、务必亲自诊查病人，切不可视而不见，不问、不查、务必亲自诊查病人，切不可视而不见，不问、不查、不听；不听； 2 2、

8、务必完善医疗文书记录，切不可不写不记；、务必完善医疗文书记录，切不可不写不记； 3 3、危重病人按规范就地抢救，切不可让其检查、住院、危重病人按规范就地抢救，切不可让其检查、住院、转科、转院，以免错过最佳抢救时间，应充分体现转科、转院，以免错过最佳抢救时间，应充分体现“生命第生命第一、健康第二一、健康第二”的医疗原则。的医疗原则。 4 4、病情不稳定，存在生命危险可能的病人，医生要亲自、病情不稳定，存在生命危险可能的病人，医生要亲自陪同住院检查、转科、转院，切不可一查了之，一收了之、陪同住院检查、转科、转院，切不可一查了之，一收了之、一转了之。一转了之。 5 5、首诊医师实行严格交接班制度，切不可一接了之，再、首诊医师实行严格交接班制度，切不可一接了之，再也不管不问，置之度外。也不管不问，置之度外。履行首诊负责制，会诊制度应力戒履行首诊负责制，会诊制度应力戒 注注3.3.三级医师查房制度三级医师查房制度查房形式查房形式 三级医师查房制度三级医师查房制度 查房是医疗工作中查房是医疗工作中最主要和最常用的最主要和最常用的方法之一，是保证方法之一，是保证医疗质量和培养医医疗质量和培养医务人员

9、的重要环节务人员的重要环节 频次频次1 12 2次次/ /周，随危重疑难病人数酌情增加。周，随危重疑难病人数酌情增加。参加人员参加人员主治医师、总住院医师、住院医师、进修实习主治医师、总住院医师、住院医师、进修实习医师、责任护士及相关人员医师、责任护士及相关人员查房内容查房内容1 1、解决疑难、危重病例的诊断治疗问题，审查新入院及危重解决疑难、危重病例的诊断治疗问题，审查新入院及危重病人的诊疗计划；病人的诊疗计划；2 2、审定重大手术、特殊检查及新的诊疗方法，主持全科会诊。、审定重大手术、特殊检查及新的诊疗方法，主持全科会诊。 3 3、抽查病历、医嘱、护理记录，不断提高医疗水平。、抽查病历、医嘱、护理记录，不断提高医疗水平。4 4、利用典型、特殊病例进行教学查房，提高教学水平。、利用典型、特殊病例进行教学查房，提高教学水平。 5 5、听取医、护对医疗护理工作及管理的意见，解决问题。、听取医、护对医疗护理工作及管理的意见，解决问题。主任医师（副主任医师）查房主任医师（副主任医师）查房 三级医师查房制度三级医师查房制度 频次频次1 1次次/ /日，危重病人随时巡视检查、重点查房。日，危重病

10、人随时巡视检查、重点查房。参加人员参加人员主治、总住院、住院、进修实习医师、护士长主治、总住院、住院、进修实习医师、护士长查房内容查房内容1 1、对所分管病组系统查房，了解病情，确定诊疗方案及手术方式，疗效评定。、对所分管病组系统查房，了解病情，确定诊疗方案及手术方式，疗效评定。2 2、危重病人随时巡视检查和重点查房。下级医师邀请应随喊随到，必要时晚查房。、危重病人随时巡视检查和重点查房。下级医师邀请应随喊随到，必要时晚查房。组织新住院病例讨论。诊断不明或效果不好的病例重点检查与讨论，查明原因。组织新住院病例讨论。诊断不明或效果不好的病例重点检查与讨论，查明原因。3 3、疑难危重病例或特殊病例入院，及时上报科主任并请上级医师查房。、疑难危重病例或特殊病例入院，及时上报科主任并请上级医师查房。4 4、每周一次常见病、多发病教学查房，系统讲解，提高下级医师的业务水平。、每周一次常见病、多发病教学查房，系统讲解，提高下级医师的业务水平。5 5、检查病历及各诊疗情况，发现问题及时纠正。、检查病历及各诊疗情况，发现问题及时纠正。6 6、签发会诊、特殊检查申请单，审查特殊药品处方及病历首页并签字。

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