卫生人员培训-昏迷--张乐 湘雅医院神经内科
107页1、昏迷的急救湘雅医院神经内科 张 乐 5/16/20221目目 录录一、定义及病理生理基础二、常见病因三、临床观察及病因判断四、初步处理5/16/20222一、定义及病理生理一、定义及病理生理意识:一种对内部和外部刺激知觉的状态,意识:一种对内部和外部刺激知觉的状态,并具有对这些刺激进行思维上或直接的物理并具有对这些刺激进行思维上或直接的物理运动反应的能力。运动反应的能力。意意识识意意识识内内容容觉觉醒醒状状态态大脑皮质功能活动大脑皮质功能活动 记忆、思维、定向力、情感、记忆、思维、定向力、情感、 视、听、语言和复杂运动视、听、语言和复杂运动脑干网状上行激活系统脑干网状上行激活系统 维持大脑皮层的兴奋性,使机体保维持大脑皮层的兴奋性,使机体保持觉醒状态持觉醒状态5/16/20224维持意识的神经通路维持意识的神经通路大脑皮大脑皮层层丘脑丘脑脑干上脑干上行网状行网状激活系激活系统统意识障碍u意识障碍:对刺激知觉能力的缺失或损害,表现为对刺激反应的缺失或下降。意意识识障障碍碍觉醒障碍觉醒障碍意识内容的障碍意识内容的障碍嗜睡嗜睡昏睡昏睡昏迷昏迷轻度昏迷轻度昏迷中度昏迷中度昏迷 深度昏迷深度昏迷
2、意识混浊意识混浊精神错乱精神错乱谵妄状态谵妄状态5/16/20227觉觉醒醒障障碍碍嗜睡嗜睡昏睡昏睡昏迷昏迷轻度昏迷轻度昏迷中度昏迷中度昏迷 深度昏迷深度昏迷病理性睡眠过多过深病理性睡眠过多过深各种刺激能被唤醒各种刺激能被唤醒能正确回答和做出各种反应能正确回答和做出各种反应刺激停止后即入睡刺激停止后即入睡处于熟睡状态,不易唤醒处于熟睡状态,不易唤醒持续强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避持续强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避可作简短而模糊的回答可作简短而模糊的回答很快又再入睡很快又再入睡5/16/20228昏昏迷迷轻度昏迷轻度昏迷中度昏迷中度昏迷 深度昏迷深度昏迷意识大部分丧失,无自主运动;意识大部分丧失,无自主运动;对声、光刺激无反应;对声、光刺激无反应;对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应;退缩等防御反应;角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等存在吞咽反射等存在对周围事物及各种刺激均无反应对周围事物及各种刺激均无反应对于剧烈刺激或可出现防御反射对于剧烈刺激或可出现防御反射角膜反射减弱角膜反射减弱瞳孔对光反射迟钝
3、瞳孔对光反射迟钝眼球无运动眼球无运动全身肌肉松弛全身肌肉松弛对各种刺激全无反应对各种刺激全无反应深、浅反射均消失深、浅反射均消失5/16/20229特殊的意识障碍特殊的意识障碍持续性植物状态最小意识状态谵妄状态二、昏迷的常见病因二、昏迷的常见病因1、脑结构损伤2、急性代谢或内分泌紊乱3、弥散性脑功能障碍4、精神性无应答1、脑结构损伤、脑结构损伤+大脑半球结构性损伤单侧双侧+脑干损伤+小脑病变(伴脑干受压移位)、急性代谢内分泌紊乱、急性代谢内分泌紊乱+Hypoglycemia 低血糖+Hyperglycemia (non-ketotic hyperosmolar)高血糖+Hyponatraemia (血钠160mmol/L)+Addisons disease 原发性慢性肾上腺皮质功能减退+Hypercalcaemia (血钙3.4mmol/L)高钙血症+Acute hypothyroidism 急性甲状腺功能减退+Acute panhypopituitarism 急性垂体功能减退+Acute uraemia 尿毒症+Hyperbilirubinaemia 高胆红素血症+Hypercapn
4、ia (PCO29kPa)酸中毒3、弥散性脑功能障碍、弥散性脑功能障碍u抽搐u中毒:食物、药物、CO、有机磷等u醉酒u低体温、热休克u溺水u药物滥用u烟雾吸入u恶性神经阻滞综合征、精神性无应答、精神性无应答l癔症和诈病l对语言和一般刺激不反应,或貌似抽搐样动作。l排除诊断,不符合特定疾病的特征l鉴别方法:诱因,手坠落试验三、临床观察及病因判断三、临床观察及病因判断n生命体征:脉搏、血压、呼吸、体温n体格检查:望(面容、肤色) 闻(气味) 触(血管搏动、温度、出汗) 一般内科查体n神经系统检查:瞳孔、语言反应、运动反应、疼痛反应、脑膜刺激征、病理反射昏迷程度的判断-GCS评分5/16/202217昏迷病因的初步判断昏迷病因的初步判断尽可能详尽的病史全面而有重点的查体实验室检查神经影像咨询专科意见一、病史一、病史详细了解病史详细了解病史起病形式首发症状伴随症状现场环境调查工作生活情况过去史5/16/202219起起 病病 形形 式式(1).突然发生,进行性加剧,并持续昏迷者突然发生,进行性加剧,并持续昏迷者 急性脑血管病急性脑血管病、外伤等外伤等(2).缓慢起病,逐渐加重缓慢起病,逐渐加重
5、 颅内占位性病变、代谢性脑病等颅内占位性病变、代谢性脑病等5/16/202220 首首 发发 症症 状状 以以剧烈头痛起病者剧烈头痛起病者:SAH、CH等等以以高热起病者高热起病者:甲亢危象、颅内感染等:甲亢危象、颅内感染等以以早期表现为精神症状者早期表现为精神症状者:癔症、颅内:癔症、颅内感染等感染等 以以眩晕或头晕为首发症状者眩晕或头晕为首发症状者:脑干小脑:脑干小脑病变等病变等5/16/202221伴伴 随随 症症 状状n脑膜刺激征:n抽搐:n偏瘫:n呕吐:n早期伴随精神症状:5/16/202222有无安眠药、农药等提示中毒有无安眠药、农药等提示中毒的痕迹及受伤的物证等的痕迹及受伤的物证等现场环境调查现场环境调查5/16/202223 了解患者的职业、工作、思想、了解患者的职业、工作、思想、 家庭、婚姻情况家庭、婚姻情况工作生活情况工作生活情况5/16/202224 有无高血压病、糖尿病、阻塞性肺部疾病(COPD)、心、肝、肾等方面疾病过去史:过去史:5/16/202225体格检查体格检查l血压血压l呼吸呼吸l循环(心脏、末梢)循环(心脏、末梢)l头部情况头部情况l瞳孔瞳孔l眼球
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