恶性心律失常的处理--张娟 湘雅医院急诊科

1、恶性心律失常的处理n湘雅医院张娟心电图常识心电图常识心电图常识nP波：n时间：0.12sn正常值左心房肥大n振幅：肢导0.25mV；胸导0.2mVn正常值右心房肥大n形态：.aVF.V4一V6向上；aVR向下，其它导联可向上或向下心电图常识nPR间期：代表房室传导时间n时间：0.12s0.20s心电图常识nQRS波n0.06-0.10sn正常胸导R波自V1V6逐渐增高，S波逐渐变小心电图常识nST段：n任一导联：ST段下移0.05mVn上抬：V1V20.3mVnV30.5mVnV4V6、肢导0.1mV心电图常识nT波：n方向：大多与QRS主波方向一致。、V3V6向上，aVR向下n振幅：QRS直立的导联T波同导联1/10R.心电图常识nQT间期n0.32-0.44s，代表心室除极、复极的时间总和。心电图常识nu波：n方向：与T波一致，胸导易见，V3、V4最明显n意义：过高低钾，倒置高钾、冠心病、心梗等心电图常识心脏传导系统n窦房结、结间束、房室结、房室束（希氏束）、左右束支及其分支以及浦肯野纤维网。抗心律失常药物的分类类别作用通道APD或QT代表药物Ia阻滞Na延长奎尼丁，丙比胺Ib阻滞

2、Na缩短利多卡因，美西律，Ic阻滞Na不变心律平II阻滞B1不变阿替诺尔，美多诺尔III阻滞K延长胺典酮，索他诺尔阻滞L-Ca不变异搏定，地尔硫卓其它开放K缩短腺苷阻滞Na/K泵缩短地高辛抗心律失常药物的应用n利多卡因n对短动作电位时程的心房肌无效，仅用于室性心律失常。n1mg/kg，35miniv，继以12mg/min维持，如无效，510min重复负荷量，但1h内不超过200300mgn美西律n同利多卡因n100150mgQ8h，如需要，23天后可增减50mg抗心律失常药物的应用n心律平n适用于室上性和室性n150mgQ8h，如需要，34天后加量至200mgQ8h，最大200mgQ6h。n如原有QRS增宽，不得大于150mgQ8h，n12mg/kg，10mg/miniv，单次最大140mg抗心律失常药物的应用n胺碘酮n适用于室性，室上性心律失常n负荷量：150mgiv10min，1015min后可重复，继之以11.5mg/min维持6hr，后减至0.5mg/min，24hr不超过1.2g。n口服：0.2tid57d，0.2Bid57d，0.2qd维持。n心外副作用：甲状腺功能，肺间质

3、纤维化。n心脏副作用：QT延长n停药指征：QT大于0.48抗心律失常药物的应用n异搏定n适用于室上速终止，控制房颤，房扑的室率n510mgiv510min，15min后可追加5mgn80120mgtid，最大480mg/d抗心律失常药物的应用n地尔硫卓n控制房颤，房扑的室率n1525mgiv，继之515mg/hrivgtt抗心律失常药物的应用n腺苷或ATPn终止室上速n10mgiv2s，2min无反应，15mgiv2sn副作用：窦性停搏，AVB抗心律失常药物的应用n洋地黄n西地兰：0.40.6mgivn地高辛：0.1250.25mg/dn急诊常见心律失常的处理室上速室上速非药物治疗刺激迷走神经心房调搏同步电复律室上速药物治疗维拉帕米5-10mgiv5-10min心律平70mgiv5-10min注：慎用：器质性心脏病、心衰、心动过缓腺苷或ATP10mgiv2sec 无负性肌力作用，可用于器质性心脏病西地兰0.4-0.6mgiv地尔硫卓或胺碘酮室上速n防止发作发作频繁者，首选射频消融；口服心律平，或合用阿替诺尔或美托诺尔发作不频繁者，不必长年用药房颤房颤n器质性心脏病 70%n无心脏病（孤

4、立性房颤） 30%n发病率随年龄递增n中风：5倍 n死亡：2倍房颤n分类阵发性房颤持续性房颤永久性房颤阵发性房颤n定义：不需要处理，能够自行终止n复律时间：一般24小时内n治疗目的：预防及减少发作持续性房颤n定义：需要药物或电复律才能转复的房颤n持续时间：一般2-7天n治疗目的复律，维持窦性心律减慢心室率抗凝永久性房颤n定义：经治疗也不能恢复的房颤n治疗目的控制心室率抗凝减少血栓/栓塞并发症房颤-复律n复律前需考虑n复律的必要性持续时间左房的大小基础病因能否消除n成功率n复发率n复律可能的并发症房颤-复律n适应症房颤发生的时间较短（1年内）原发病已纠正或控制无感染及风湿活跃心脏内无血栓房颤-复律n禁忌症用药前心室率60次以下合并病窦或严重AVB持续时间1年以上心脏显著大（LA大于50mm）洋地黄中毒心房内血栓房颤-复律n电复律指征n房颤伴血流动力学障碍WPW并房颤，心室率很快急性左心衰休克n药物复律无效房颤药物n常用药物类型Ia：奎尼丁Ic：心律平（普罗帕酮）III:胺碘酮，索他洛尔房颤药物nIc类药物：心律平0.15-0.2po,Q8h静脉：1.5-2.0mg/kg，10-20min

5、，必要时重复1-2次，总量不超过每小时300mg房颤药物nIc类药物副作用及注意事项较强的负性肌力作用，心衰患者慎用心脏传导的抑制作用，SSS及严重AVB慎用心肌梗死后不宜长期服用房颤药物nIc类疗效评价成功率：60-80%复发率：1年复发率约40-50%，长期使用能维持窦律者约30%房颤药物nIII类药物:胺碘酮药理作用：动作电位延长剂广谱用法：口服0.2Tid，7天；0.2Bid，7天维持量：每天0.1-0.2静脉：3-5mg/kg,10-20miniv,1mg/min*6h,0.5mg/min*12-36h房颤药物n胺碘酮不良反应肺间质纤维化5%左右甲状腺功能障碍尖端扭转室速抑制心脏传导系统其他：角膜微粒沉着，皮肤色素沉着房颤药物n成功率：70-80%n复发率：1年复发率约30-40%长期服用约30-50%保持窦性心律房颤控制室率n控制室率用于初发或阵发房颤室率快者保持窦律失败的持续或慢性房颤无症状的老年患者无转复适应症者室率控制范围：静息时60-80bpm，运动时：90-115bpm房颤控制室率n洋地黄类地高辛n非二氢吡啶类钙抗剂异搏定，地尔硫卓n受体阻滞剂房颤抗凝n华法林n阿

6、司匹林n潘生丁nINR2-3室性心律失常室性心律失常 室性早搏 室性心动过速 室 扑 室 颤室性心律失常的治疗目的室性心律失常的治疗目的n识别高危人群识别高危人群n 有无器质有无器质性性心脏病心脏病n减少心性猝死减少心性猝死功能性功能性室早室早的治疗的治疗功能性功能性室早室早的治疗的治疗n去诱因去诱因n紧张、焦虑：镇静剂、紧张、焦虑：镇静剂、-受体阻滞剂受体阻滞剂n症状明显：症状明显： -受体阻滞剂受体阻滞剂n 慢心律、心律平（短期）慢心律、心律平（短期）器质性室早器质性室早治疗治疗p治疗原发病治疗原发病p控制诱发因素控制诱发因素p无无心心功功能能不不全全：阻阻剂剂、慢慢心心律律、心律平心律平恶性恶性室早室早治疗治疗p恶恶性性室室早早：有有严严重重心心脏脏病病（AMIAMI、大大心心脏、心肌病、心衰）脏、心肌病、心衰）p治疗：利多卡因、胺碘酮治疗：利多卡因、胺碘酮室速持续性室速持续性室速 预后不良，易猝死预后不良，易猝死 病因治疗，控制诱因病因治疗，控制诱因 终止室速终止室速 电复律电复律n 药物：利多卡因、胺碘酮药物：利多卡因、胺碘酮n 索他洛尔索他洛尔n 慎用心律平（心衰时）慎用心

7、律平（心衰时）持续性室速持续性室速治疗治疗预防复发预防复发ICD: ICD: 排排除除可可逆逆性性因因素素所所致致（低低钾钾、药药物物中中毒、毒、MIMI）胺碘酮胺碘酮+-+-受体阻剂受体阻剂尖端扭转型室速扭转型室速扭转型室速多伴多伴QTQT间期延长间期延长处理诱因：低钾处理诱因：低钾 硫酸镁硫酸镁-首选首选 首剂首剂2 25g5g静注（静注（5 5分钟），以分钟），以2 220mg/20mg/分钟静滴分钟静滴 无效：利多卡因、苯妥英钠、异搏定无效：利多卡因、苯妥英钠、异搏定 效果不佳：心脏起搏、电复律效果不佳：心脏起搏、电复律 宽QRS心动过速n室性心动过速n室上速并室内差异性传导n室上速并室内束枝阻滞n室上速并房室旁道前传（预激综合征）支持宽QRS为室速的参考指标n1.有器质性心脏疾病n2.有房室分离、心室夺获、室性融合波n3.原无束支阻滞，心动过速的QRS宽于0.14s（呈RBBB时），或大于0.16s（呈LBBB时）n4.电轴左偏n5.V1-6QRS一致向下或向上支持宽QRS为室速的参考指标n6.呈LBBB时，V1的r波宽于30ms，或任一导联有RS间期大于0.1s者n7.特殊

8、波型特点宽QRS心动过速的处理n血流动力学不稳定，电复律n不能鉴别时，胺碘酮n器质性心脏病或心衰时，不宜用索他诺尔，心律平，异搏定或地尔硫卓加速型室性自主心律n40-100bpmn多为一过性n失去与心房的同步，可加重心衰n治疗基础病，本身不必处理n阿托品加快窦性心率，夺获心室后可终止加速型室性自主心律预激综合征n房室传导的异常现象n大多无器质性心脏病，亦可见于某些先天性或后天性心脏病。预激综合征-机制三种旁道n房室旁道（Kent束）。大多位于左、右两侧房室沟或间隔旁，连接心房肌和心室肌。n房结旁道（James通路）。为心房与房室结下部或房室束的通道，可能为后结间束部分纤维所形成。n结室、束室连接（Mahaim纤维）。为连接房室结远端或房室束或束支近端与室间隔的通路。n三者中以房室旁道最常见。心电图特点n（一）房室旁道PR间期缩短至0.12秒以下，大多为0.10秒。QRS时限延长达0.11秒以上。QRS波群起始部粗钝，与其余部分形成顿挫继发性ST-T波改变（下图）。预激心电图A型预激心电图特点n（二）房结旁道nPR间期少于0.12秒，大多在0.10秒；QRS波群正常，无预激波。n这种心电

9、图表现又称为短PR、正常QRS综合征或L、G、L（Lown-Ganong-Levine）综合征。LGL综合征心电图特点（三）结室旁道： PR间期正常，QRS波群增宽，有预激波。预激综合征n单纯预激无症状。n并发室上速与一般室上速相似。n并发房扑或房颤者，心室率多在200次/min左右，可发生休克、心力衰竭甚至死亡。n心室率极快如300次/min时，心室激动不能产生有效的机械收缩。预激并房颤治疗1、药物：胺碘酮，心律平 2、电学治疗（1）同步直流电复律：预激合并房颤或房扑，有血流动力学改变（如晕厥或低血压），应立即电复律。（2）射频消融窦房传导阻滞窦房传导阻滞一度：体表心电图无法诊断。二度：nI型：PP间期进行性缩短，直至出现一次长PP间期；长间歇前的PP间期最短；该长PP间期小于基本PP间期的两倍。 n II型：在窦性心律中突然出现长的PP间期；长PP间期是原来窦性心律PP间期的整倍数。三度：与窦性停搏无法区别。窦房传导阻滞窦房传导阻滞n偶尔发作，心室率正常者无需治疗。n心动过缓伴明显症状者：阿托品、麻黄碱、异丙肾上腺素。n反复发作心源性晕厥：永久性按需型人工起搏器。房室传导阻滞一度房室传导阻滞 每个心房冲动都能传导到心室，但P-R间期超过0.20s。n本身无任何症状，因P-R间期延长，第一心音强度减弱。2. 二度房室传导阻滞n I型：P-R间期进行性延长，直至一个P波不能下传心室；而相邻RR间期进行性缩短，直至一个P波不能下传心室；包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍。n II型： PR间期固定不变；数个P波之后有一个QRS波脱漏，形成2：1、3：1等不同比例之房室传导阻滞；当连续发生2个或2个以上QRS波脱漏时，称为高度房室传导阻滞。3. 三度房室传导阻滞n心房与心室活动各自独立，心房率超过心室率，QRS波群形态随心室起搏点位置而变化。二度I型和II型1、病因治疗：一度与二度I型如心室率50次/分，仅需病因治疗。2、药物治疗：n 二度II型和三度者，如心室率过于缓慢，则应给于异丙肾上腺素等药物，只能短期使用，且效果不佳；3、永久起搏器：对于症状明显、心室率过缓、尤其QRS波群宽大畸形且发生过心源性晕厥时，起搏器是首选。

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