急诊医学毒蛇咬伤病案分析病例讨论

1、毒蛇咬伤1.询问病史应注意了解蛇的名称、外形、颜色。2.有临床症状者，需立即进行严密监护。患者出现眼睑下垂、视物模糊、伸舌困难、言语不清或者呕血、血压下降等，需立即送抢救室，吸氧，做好气管插管准备，进行抗休克治疗。3.蛇咬伤患者应常规检测血常规、尿常规、出凝血、血生化、肌酸激酶等，必要时同时行心电图及胸部影像学检查。借此可判断机体中毒、受损程度。4.局部见2个（或34个）大而深的牙痕，伴有局部红肿、压痛、血疱等或明显的全身症状，提示为中重度蛇咬伤中毒患者。5.对未能确定是毒蛇还是无毒蛇咬伤者，应争分夺秒按毒蛇咬伤（venomous snake bite）处理。6.尽早足量使用抗蛇毒血清，注意皮试及过敏反应的预防。蛇种不明时，神经毒表现者选用抗银环蛇毒血清，心脏及凝血障碍毒表现者用抗蝮蛇毒血清和（或）抗五步蛇毒血清，兼有神经毒、心脏及凝血障碍毒等表现选用抗眼镜蛇毒血清或抗蝮蛇毒血清加抗银环蛇毒血清。7.局部处理包括尽早清创排毒和局部蛇毒血清封闭治疗。8.所有蛇伤患者应留院观察24小时以上。毒蛇咬伤患者处理流程病历摘要男性，43岁，因“蛇咬伤右脚肿痛流血 5小时”来急诊。查体：T 38.2

2、，BP 138/72mmHg，P 95次/分，SpO2 98%，R 26次/分。神志清，两眼视物清晰。两肺呼吸音清，心音强，律齐。右踝内侧见较深齿印两枚，间距约1cm，有渗血，局部皮肤瘀紫，脚踝肿胀并蔓延至小腿中段，触痛明显。【问题1】患者目前有无生命危险？是否需要进抢救室？患者入院时呼吸、循环稳定，暂时无生命危险。该患者局部肿胀明显，且有瘀斑渗血，伴有发热，提示为心脏及凝血障碍毒类毒蛇咬伤可能性大。中毒症状可渐进性加重，严重时可能出现低血压、休克及DIC。因此需要监护血压、心电及SpO2等，密切观察病情进展情况。但目前患者生命体征平稳，并非一定需要入住抢救室。蛇咬伤出现下列情况应立即入住抢救室：眼睑下垂、视物模糊、口角流涎、伸舌困难、言语不清、呼吸困难等神经毒损害表现者，需做好气管插管及辅助呼吸的准备；呕血、心律失常、血压下降等严重心脏及凝血障碍毒损害表现者，也应在抢救室予扩容、输血、抗休克治疗。知识点蛇毒损害分类1.神经毒损害主要由金环蛇、银环蛇等咬伤引起。局部症状不明显，仅有麻痒感。全身症状包括视力模糊、眼睑下垂、声嘶、言语和吞咽困难、流涎、共济失调、牙关紧闭和呼吸困难等。严重时

3、出现肢体弛缓性瘫痪、惊厥、昏迷、休克、呼吸衰竭。2.心脏及凝血障碍毒损害主要由蝰蛇、五步蛇、竹叶青、烙铁头等毒蛇咬伤引起。局部明显肿胀、剧痛、出血、水肿和组织坏死，可迅速蔓延进展。全身症状有发热、乏力、恶心、呕吐、谵妄、便血、血尿、少尿、无尿、黄疸、皮肤瘀斑等。心脏受累可有心律失常，心电图ST-T波改变、QT间期延长、传导阻滞等。严重患者可因肺出血、颅内出血、消化道大出血、循环衰竭、休克及心搏骤停死亡。3.肌肉毒表现海蛇蛇毒除有神经毒作用外，还对横纹肌有严重破坏作用，一般在毒蛇咬伤后2小时内出现全身肌肉酸痛、乏力，继之出现肌红蛋白尿和发生高血钾，导致急性肾衰竭、严重心律失常和周围型呼吸衰竭，患者可发生猝死。一些眼镜蛇、蝰蛇蛇毒兼有神经、心脏及凝血障碍毒等，可出现混合表现。【问题2】在急诊应先进行哪些基本检查？根据临床表现，本例患者可能是心脏及凝血障碍毒类毒蛇咬伤，应迅速进行血常规、生化、出凝血、心肌酶谱、尿常规、心电图等检查。如病情进展出现呼吸困难等，需行动脉血气分析及胸部X线检查。【问题3】如何鉴别毒蛇与无毒蛇咬伤？本例患者在蛇咬伤后局部伤口可见粗大较深齿印，间距较大，且有明显的局部

4、症状（渗血、皮肤瘀斑、肿胀并迅速蔓延、触痛）及全身症状（发热），借此可以判断患者为毒蛇咬伤。知识点毒蛇咬伤的鉴别要点1.蛇的外形特征毒蛇颜色鲜艳或有特殊花纹，头多呈三角形，体型粗短，尾部短钝，栖息时常盘成团，爬行动作迟缓；性情凶猛，有时会主动攻击人。无毒蛇多颜色不鲜艳，头部呈椭圆形，体型细长、匀称，尾部尖细，爬行迅速，胆小怕人，不会主动攻击人。2.牙痕毒蛇咬伤伤口一般可见粗大而深的毒牙痕，为1个或并列的2个或34个，牙痕间有一定的间距；无毒蛇咬伤，牙痕小，常为两行或四行，整齐排列。3.局部症状毒蛇咬伤伤口很快出现剧烈疼痛（神经毒除外）；伤口流血，周围水疱、血疱、瘀点，甚至变黑坏死；局部肿胀严重且发展迅速；附近淋巴结触痛明显。无毒蛇咬伤局部症状不明显，或迅速减轻、消失。神经毒类毒蛇咬伤局部不痛、不肿、不出血，仅有微痒或麻木感，因此很容易被忽略而贻误治疗，应提高警惕。4.全身症状毒蛇咬伤有明显的全身中毒反应，病情发展快并逐渐加重，严重者可出现烦躁不安、血压下降、脉搏细速、呼吸困难、神志不清、休克等，可并发急性肾衰竭（无尿）、急性心力衰竭、呼吸衰竭等危重之症。无毒蛇咬伤则无全身中毒性反应。5

5、.实验室检查毒蛇咬伤者血常规、尿常规、CK等酶学指标多有明显异常改变，无毒蛇咬伤者血、尿检查多数正常。有时毒蛇与无毒蛇咬伤不易鉴别，一旦发生蛇咬伤，均应分秒必争地按毒蛇咬伤抢救和观察。【问题4】局部创面该如何处置？本例患者为毒蛇咬伤，应及早有效地进行局部处置。思路1：清创排毒：用生理盐水或过氧化氢溶液、15000高锰酸钾溶液反复冲洗伤口，以去除伤口残留的毒液。过氧化氢溶液或15000高锰酸钾属氧化剂，有解蛇毒作用。思路2：扩创排毒：本例患者局部肿胀明显，肢体皮肤张力高，可考虑局部扩创排毒，即用刀片沿毒蛇牙痕作“十”字形或“一”字形切开，深达真皮，使毒血外流。若出凝血明显异常可用针头在牙痕及周围针刺放出毒血。思路3：局部封闭：以2%利多卡因510ml加地塞米松510mg（或甲泼尼龙40mg）、特异抗蛇毒血清1/2支，在伤口周围和近心端上一关节处作环状封闭，本法疗效确切。若抗蛇毒血清皮试阳性，或未能及时取得抗蛇毒血清时，可考虑以胰蛋白酶（4000U）或糜蛋白酶（4000U）暂时替代抗蛇毒血清联合2%利多卡因510ml和地塞米松5mg（或甲泼尼龙40mg）作局部封闭。思路4：局部外敷：伤口可

6、用糜蛋白酶加生理盐水或15000高锰酸钾溶液湿敷；伤口周围肿胀部位可用20%硫酸镁溶液湿敷，或用季德胜蛇药等蛇伤中成药外敷，以消肿止痛。【问题5】如何使用抗蛇毒血清？思路1：抗蛇毒血清的选择：本例咬伤的具体蛇种不明确，但根据临床表现判断为心脏及凝血障碍毒类损害，可选用抗蝮蛇毒血清（或抗五步蛇毒血清）静脉滴注或肌内注射治疗，尽量采用静脉滴注。知识点抗蛇毒血清的选择原则抗蛇毒血清是中和蛇毒的特效解毒药，应尽早足量使用。根据毒蛇咬伤的种类应使用对应的抗蛇毒血清。对无特异性抗蛇毒血清的毒蛇伤，可选用相同亚科的抗蛇毒血清。例如抗五步蛇毒血清和抗蝮蛇毒血清均能中和烙铁头蛇毒或竹叶青蛇毒，抗眼镜蛇毒血清、抗银环蛇毒血清配伍能中和眼镜王蛇毒和泰国眼镜蛇毒。若蛇种不明，可按有神经毒表现用抗银环蛇毒血清，心脏及凝血障碍毒表现用抗蝮蛇毒血清和（或）抗五步蛇毒血清。思路2：血清使用的剂量：临床上常根据临床症状，结合被蛇咬伤的时间来判断中毒程度，决定注射抗蛇毒血清的剂量。一般来说，就诊较早而未出现全身症状者用抗蛇毒血清12支加入5%葡萄糖注射液中静脉滴注。而本例患者入院时中毒症状明显，局部症状进展快，提示中毒程

7、度较重，应调整为常规剂量的24倍。思路3：应用时机：应尽早使用。抗蛇毒血清只能中和未与靶器官结合的游离蛇毒，故其疗效取决于伤后投药时间。因此，使用血清的时间愈早愈好，力争在伤后2小时内用药效果较佳。一般伤后24小时内，抗蛇毒血清应列为常规用药。伤后24小时以上而有明显中毒表现者，血清仍有必要使用。知识点抗蛇毒血清应用的注意事项1.应做蛇毒血清皮肤过敏试验，反应阴性时才可使用。阳性者应按常规脱敏注射。2.使用抗蛇毒血清期间应密切观察患者反应，出现过敏性休克者，立即停用血清，保留静脉通道，吸氧，皮下注射肾上腺素，并使用抗过敏药物和肾上腺皮质激素，必要时加升压药。出现一般过敏反应（多发生在用药30分钟以内，如皮肤出现红斑、瘙痒、腹痛、呕吐、哮喘等），一般不用肾上腺素，其他处理类似。出现血清病者（一般在注射后714天出现，表现为注射部位出现红斑、瘙痒及水肿，全身荨麻疹，发热、淋巴结肿大等），使用钙剂或抗组胺药物等。【问题6】该患者应重点防治的并发症是什么？心脏及凝血障碍毒类毒蛇咬伤可引起DIC和休克，需监测生命体征、血常规、血小板计数、PT、APTT、纤维蛋白原定量、3P试验等，做到早发现早干预。出现休克者适当使用血管活性药物如多巴胺、多巴酚丁胺等。

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