急诊医学多器官功能障碍综合征病案分析病例讨论
5页1、多器官功能障碍综合征1.多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)是急诊和ICU内常见的危重症,其病因复杂,涉及多个器官和系统,治疗难度大,应积极寻求上级医师的帮助。2.MODS病情进展迅速、病死率高、治疗费用高昂,需要与患者家属充分沟通,使其充分认识到病情的严重性和预后不良。3.MODS的治疗是一个系统工程,应尽快收入ICU进行监测治疗。其中积极控制原发病、改善氧代谢为主的脏器功能支持是MODS治疗的关键,预防继发的感染和营养治疗也至关重要。4.在MODS的综合治疗过程中,需反复全面评估、动态监测,在诸多矛盾之中寻求治疗的最佳平衡点。病历摘要男性,57岁,因“头晕、心悸5小时,神志不清1小时”入院。患者于入院当日在烈日高温下搬运货物,后出现头晕、乏力、心悸等不适,未予治疗,1小时前突然出现神志不清、四肢抽搐,由“120”急救车送来医院,转运途中患者出现呕吐数次,为咖啡色胃内容物。送至医院急诊室时,T 41,BP 80/41mmHg,R 40次/分,SpO 2 90%;昏迷,格拉斯哥昏迷指数(GCS)5分,双侧瞳孔直径约3m
2、m,光反应迟钝;颈软,双肺呼吸音粗,对称,可闻及散在湿啰音;心率145次/分,律齐,未闻及病理性杂音;腹平软,肠鸣音2次/分;四肢肌张力略高,双侧病理征阳性,四肢末梢冷。患者既往体健。【问题1】 接诊医师首先应该做些什么?1.初步评估患者生命体征等情况,判断有无需要紧急处理的呼吸、循环、气道等问题。2.详细了解患者的现病史、既往史及过敏史等,尤其是此次发病的经过很重要。3.全面评估患者全身情况,明确需要的实验室检查、辅助检查、监测手段、初步处理方案等。初步判断是重症中暑并迅速采取有效的物理降温措施是关键。4.在初步评估和处理患者后,与患者家属进行沟通,告知患者的大致病情,并告病危。【问题2】 该患者需要哪些检查和监测?根据病史及查体,该患者目前主要存在以下问题:昏迷、休克、高热、呼吸频率快及低氧饱和度、心率快、消化道出血等,诊断要首先考虑重症中暑合并MODS,但也要排除脑血管意外、感染性休克、化脓性脑膜炎、糖尿病急症等可能的情况。因此,相关的检查和监测主要是为了明确诊断,全面了解机体各个脏器功能情况,排除相关疾病,为进一步治疗提供帮助。而且有些实验室检查需反复进行动态监测。1.实验室检
3、查包括快速血糖检测、血常规、尿常规、血生化、心肌酶谱、凝血功能、血气分析、血乳酸、呕吐物隐血试验,以及感染的生物标志物如C反应蛋白、降钙素原等。2.辅助检查心电图、床边胸片、床旁超声,如果患者条件允许应争取做头颅CT。3.监测手段常规的血压、心电、氧饱和度监测,有条件者可监测中心静脉压。留置导尿并监测每小时尿量,留置胃管监测消化道出血情况。其他如意识情况、瞳孔变化、肠鸣音等检测。辅助检查血气分析: 血液酸碱度7.21,氧分压59.2mmHg,二氧化碳分压28.4mmHg。血常规: 白细胞计数21.510 9 /L,中性粒细胞百分比(N%)92%,血红蛋白93g/L,血小板计数6810 9 /L。血生化: 谷丙转氨酶 121U/L,谷草转氨酶 153U/L,血糖 9.34mmol/L,尿素氮11.54mmol/L,肌酐 206mol/L,钾 5.42mmol/L,钠 156mmol/L,氯 110.3mmol/L。心肌酶谱: 肌酸激酶6734U/L,肌酸激酶-MB 20U/L,乳酸脱氢酶463U/L,肌钙蛋白-I 0.10ng/ml。凝血功能: 凝血酶原时间19.2秒,国际标准化比率(I
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