健康评估资料包 习题答案 习题答案

1、第一章思考题答案：一、选择题1、E 2、D 3、B 4、C 5、E 6、C二、问答题1、定义：健康评估是研究诊断个体、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题，或生命过程反应的基本理论、基本技能和临床思维方法的学科。基本要求：（1） 基本概念清楚，基本技能熟练，基本知识牢固。（2）在深入领会问诊方法和各症状相关基础理论的基础上，能独立进行系统问诊发现和收集病人的异常征象。（3） 能独立进行系统、全面和规范的体格检查，检查结果应达到熟练、准确的程度。（4） 熟悉常用临床实验室检查项目标本采集的要求、注意事项、参考值范围及其异常改变的临床意义。（5） 掌握心电图机操作和正常心电图及异常心电图图形的分析。（6） 了解影像学检查前病人的准备和检查结果的临床意义。（7） 能根据病史、体格检查、实验室及其他辅助检查结果，按照诊断程序进行分析与综合，作出护理诊断，并予以正确的记录。 2、健康评估的内容包括健康评估方法、常规症状评估、身体评估、心理评估、社会评估、心电图检查、影像学检查、实验室检查及护理病历书写等。3、症状：是指患者主观感受不适、痛苦的异常感觉或某些客观病态改变，如疼痛、眩晕、发热、恶心等。

2、症状作为主观资料，是健康史的重要组成部分。体征：客观检查到的病态变现为体征，如肝脾大、心脏杂音等。第二章思考题答案：一、选择题15 DAABC 68 BAA二、名词解释1、护理诊断：护理诊断是护士针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所作的临床诊断。是护士为达到预期目标选择护理措施的基础。2、现病史：现病史是病史的主体部分，它记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治过程。可按以下的内容和程序询问。3、主观资料：是被评估者对于健康状态的主观感觉和情绪体验。如，疼痛的程度及性质等。三、填空题1、交谈 身体评估 辅助检查结果 查阅既往健康资料2、名称 定义 诊断依据 相关因素3、清音 浊音 实音 鼓音4、视诊 触诊 叩诊 听诊 嗅诊 四、问答题1、现病史包括：（1）起病情况与患病时间 （2）主要症状的特点 （3）病因与诱因 （4）病情的发展与演变 （5）伴随症状 （6）诊治经过 （7）病程中一般情况的变化 2、触诊的注意事项：（1）触诊前应向患者说明检查的目的和配合动作，检查时要注意保暖，手要温暖、干燥，以免引起患者精神和肌肉紧张。评估者应站于患者的右侧，面向患

3、者，随时观察患者病情。（2）触诊时应从健侧开始，渐及疑有病变处，动作由浅入深。（3）患者需采取适宜的体位。如检查腹部时，患者取仰卧位，双腿稍屈，使腹肌放松；检查肝、脾、肾时可采取侧卧位。（4）检查下腹部时，应嘱患者先排尿或排便，避免将充盈的膀胱或肠腔内粪便误认为腹内肿块。3、 护理诊断与医疗诊断的区别护理诊断医疗诊断临床判断的对象对个体、家庭、社区现存的或潜在的健康问题的一种临床诊断对个体病理生理变化的一种临床诊断描述的内容对个体健康问题的反应一种疾病决策者护理人员医疗人员职责范围护理职责范围医疗职责范围适用范围个体、家庭、社区的健康问题个体的疾病个数及可变性多个，经常变化，一个问题解决了又出现新的问题一般只一个，只要诊断正确就不会变化4、临床上常见的异常气味及其临床意义：（1）汗液味：正常汗液无特殊强烈刺激气味。酸性汗液见于风湿热和长期服用水杨酸、阿司匹林等解热镇痛药物的患者；特殊的狐臭见于腋臭患者。（2）痰液味：正常痰液无特殊气味。血腥味见于大量咯血者；恶臭的痰液多见于支气管扩张症或肺脓肿；恶臭的脓液多见于气性坏疽或提示厌氧菌感染。（3）呼气味：浓烈的酒味见于酒后；刺激性蒜味见于有

4、机磷中毒；烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒；氨味见于尿毒症；肝腥味见于肝性脑病者。（4）呕吐物：酸臭味提示食物在胃内滞留时间过长而发酵，见于幽门梗阻；粪便味见于长期剧烈呕吐或肠梗阻。（5）尿液味：浓烈的氨味见于膀胱炎，是由于尿液在膀胱内被细菌发酵所致。（6）粪便味：腐败性粪臭味见于消化不良或胰腺功能不良者；腥臭味多见于细菌性痢疾。（7） 有些疾病患者身上可能散发的某些特殊气味：新烤的面包味见于伤寒；禽类羽毛味见于麻风；蜂蜜味见于鼠疫；鼠臭味见于精神错乱者。5、护理诊断的过程是一个对经评估所获得资料进行分析、综合、推理、判断，最终得出符合逻辑的结论的过程。包括收集资料、整理资料、分析资料和选择适宜的护理诊断四个步骤。6、完整的健康史包括一般项目、主诉、现病史、既往健康史、目前用药史、个人史、月经史、婚姻史、生育史、家族史、系统回顾等。第三章常见症状评估测试答案咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发绀一、名词解释1.病人主观上感觉空气不足、呼吸费力和不适，客观上出现呼吸频率、节律和深度的改变，出现发绀、端坐呼吸等。2.从喉以下的呼吸道或肺部组织的出血，血液随咳嗽经口腔咯出，出血量在500毫升/24小时

5、以上或一次咯血在本世纪内300500毫升者。3.由于血液中还原血红蛋白增多，或血液中含有异常血红蛋白衍生物所致的皮肤和粘膜弥漫性青紫现象。二、填空题1.吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难 。2.低效性呼吸型态清理呼吸道无效气体交换受损不能维持自主呼吸 。3.100 100-500500毫升或是300500毫升/次4.中心性发绀周围性发绀混合性发绀。三、选择题：1.E2.A3.D4.B5.B6.B7.C8.A9.B10.C11.B四、1.答热 型特 点临 床 意 义稽留热体温持续在39-40左右,达数日或数周, 24小时波动范围不超过1.0 。伤寒高热期、大叶性肺炎弛张热又称败血症热型。指体温在39以上, 24小时体温波动范围超过2，但都在正常水平以上。败血症、风湿热、化脓性炎症、重症肺结核等间歇热体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现疟疾、急性肾盂肾炎 波状热体温逐渐上升至39或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。布鲁菌病回归热体温急骤上升至39或以上，持续数天后又下降至正常水

6、平，数天后体温又骤升，如此规律性交替出现。回归热、霍奇金病不规则热发热的体温曲线五一定规律结核病、癌性发热、风湿热等2.答：（1）吸气性呼吸困难：临床表现为吸气特别费力，严重者出现“三凹征”，即胸骨上窝.锁骨上窝.锁骨下窝在吸气时明显凹陷，可伴有干咳及高调的吸气性喉鸣。 （2）呼气性呼吸困难：临床表现为呼气特别费力.呼气延长而缓慢或双呼气，常伴有干啰音。3.答鉴别点咯 血呕 血病 因肺结核、支气管扩张症、肺癌、肺炎、肺脓肿和心脏病等消化性溃疡、肝硬化、急性胃粘膜病变、胃癌、胆道病变出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹部不适、恶心、呕吐出血方式咯出呕出出血的颜色鲜红暗红、棕红，有时为鲜红色血中混有物痰液、泡沫食物残渣酸碱反应碱性酸性黑粪无、吞咽较多血液时可有有，可为柏油样，呕血停止后仍持续数天出血后痰性状常有血痰数日一般无痰4.答鉴别点心源性水肿肾源性水肿开始时间从足部开始，向上延及全身和眼脸从眼脸、颜面开始延及全身发展快慢发展较缓慢发展常迅速水肿性质比较坚实，移动性小软而移动性大伴随症状伴有心功能不全病症，如心脏增大、心脏杂音、肝大、静脉压升高等伴有其他肾病病症，如高血压、蛋白尿、血尿

7、、管型尿、眼底改变等5.昏迷程度临 床 特 点轻度昏迷意识大部丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动和吞咽反射可存在。中度昏迷对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈刺激可有防御反应。角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、无眼球转动深度昏迷意识完全丧失，全身肌肉松驰，对各种刺激全无反应，深、浅反射均消失。第四章思考题答案：一、选择题 16 BBCECB二、名词解释1、哨笛音，亦称高调干音，音调高似乐音，常被描述为哮鸣音、飞箭音等，多发生于较小的支气管或细支气管。2、心尖搏动增强，用手指触诊，可使指尖抬起且持续至第二心音开始，称抬举性心尖搏动。3、正常成人脉率60100次/min，在心房颤动或频发期前收缩时，脉率可以少于心率，称脉搏短绌。三、填空题1、体位 呼吸 体型2、胸骨右缘第2肋间 胸骨左缘第3肋间3、颈强直 凯尔尼格（Kernig）征 布鲁津斯基(Brudzinski)征四、问答题 1、一般状态评估的内容包括性别、年龄、生命征、发育与体型、营养剂意识状态、面容与表情、体位、步态、皮肤和浅表淋巴结等。2、语音震颤

8、变化临床意义语音震颤增强肺组织实变，如大叶性肺炎实变期、肺梗死等；接近胸膜的肺内大空洞，如空洞型肺结核、肺脓肿等语音震颤减弱或消失肺内含气量过多，如肺气肿；支气管阻塞，如阻塞性肺不张；大量胸腔积液、积气；胸膜高度增厚粘连；胸壁皮下气肿等3、采用间接叩诊法。被评估者取仰卧位时，板指与肋间平行，取坐位时，板指可与心缘平行。先叩左界，再叩右界，自下而上，由外向内。叩诊心脏左界时，自心尖搏动最强点外23cm处开始，逐个肋间向上，直至第2肋间，叩诊右界时，先叩出肝上界，然后于其上一肋间（一般为第4肋间）从右锁骨中线处由外向内进行，依次向上至第2肋间。由外向内叩诊时，当叩诊音由清音变浊音时，表示已达心脏边界（ 心脏边界被肺遮盖）称心脏的相对浊音界，再继续向内叩诊，叩诊音变为实音，表示已达心脏无肺遮盖区域的边界，称心脏的绝对浊音界。心脏相对混浊音界表示心脏的实际大小和形状。4、九区法 用两条水平线和两条垂直线将腹部划分为九个区。两条水平线分别为连接两侧肋弓下缘的肋弓线和连接两侧髂前上棘的髂棘线，两条垂直线分别是在两侧髂前上棘至腹正中线的水平线中点所作的垂直线。各区的脏器分布如下：（1）左上腹部：脾、胃、结肠左曲、胰尾、左肾、左肾上肾。（2）左侧腹部：降结肠、空肠或回肠、左肾。（3）左下腹部：乙状结肠、女性左侧卵巢及输尿管、男性左侧精索及淋巴结。（4）右上腹部：肝右叶、胆囊、结肠右曲、右肾、右肾上腺。（5）右侧腹部部：升结肠、空肠、右肾。（6）右下腹部：盲肠、阑尾、回肠下端、淋巴结、女性右侧卵巢及输卵管，男性右侧精索。（7）上腹部：胃、十二指肠、肝左叶、胰头和胰体、横结肠、腹主动脉、大网膜。（8）中腹部：十二指肠下部、空肠、回肠、下垂胃、横结肠、输尿管、腹主动脉、肠系膜及其淋巴结、大网膜。（9）下腹部：回肠、乙状结构、输尿管、胀大的膀胱、增大的子宫。5、临床上根据脾脏下缘至肋下缘的距离，将脾大分为轻、中、高三度。轻度：深吸气时，脾脏在肋缘下不超3cm；中度：脾脏在肋缘3cm至脐水平线；高度：超过脐水平线以下。触及脾脏后，除注意其大小外，还应注意其质地、表面情况、有无压痛等。轻度脾肿大常见于急性肝炎、伤寒等，质地柔软；中度脾肿大常见于肝硬化、慢性淋巴细胞性白血病、系统性红斑狼疮等，质地一般较硬；重度脾肿大，表面光滑见于慢性粒细胞性白血病，血

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