急诊医学脊柱和脊髓创伤病案分析病例讨论

脊柱和脊髓创伤1.脊髓损伤（spinal cord injury）中，确定脊髓损伤平面的方法是：确定最低的保有完全功能的脊髓平面。2.完全脊髓损伤为脊髓不可逆损伤，在损伤平面以下没有感觉、运动及电功能（诱发电位）。不完全脊髓损伤有部分功能保留，肌肉颤动，肛门收缩或者明确的感觉。3.前脊髓损伤综合征是一种不完全脊髓损伤，创伤局限于脊髓前方及脊髓前动脉。患者运动及痛温觉完全丧失，但轻触觉及位置辨别及本体感觉存在。这类损伤预后很差。4.中央脊髓综合征是一种脊髓不完全损伤，损害局限于脊髓中央，脊髓灰质受损，而支配远侧运动的纤维位于外侧。上肢的运动障碍重于下肢。这类患者预后较好，但手的功能预后较差。5.除了运动及感觉丧失外，在急诊科对脊髓患者进行系统查体可发现下列典型表现：由于远端动脉扩张造成的低血压，迷走神经刺激引起的心动过缓，血管功能障碍所致肢端低体温，膀胱功能障碍引起的尿潴留，严重脊髓损伤可见阴茎异常勃起。6.脊髓损伤的晚期并发症颈4水平以下由于膈肌疲劳导致的呼吸抑制；由于没有感觉，压迫部位皮肤容易发生压疮；肠梗阻；Oddi括约肌痉挛引起的胰腺炎；肺部及尿路感染很常见；不活动的肢体也容易发生深静脉血栓。7.马尾损伤包括腰骶神经根损伤，有各种各样的临床表现，下肢各种不同程度的感觉及运动障碍，下肢往往有疼痛表现；圆锥损伤主要是支配鞍区的灰质损伤，表现为鞍区的感觉障碍，膀胱及肛门括约肌功能丧失，勃起障碍以及其他的骶丛损伤表现，下肢无力和疼痛少见。8.脊柱稳定指负重时不会出现变形或疼痛。如颈椎泪滴样骨折、颈6棘突骨折、椎体压缩骨折（压缩程度小于50%）、附件骨折、颈椎关节突交锁等。9.高处坠落时，脚、腿或臀部着地，轴向压缩暴力作用于脊柱的S形弯曲处，常造成腰1压缩骨折。10.在急诊科需要尽可能地制动及固定患者，防止不稳定性脊柱骨折时对神经功能的二次损害。包括采用颈托、颈部两侧的沙袋、背部脊柱固定板。并需要尽快获得影像学资料，首要检查包括颈椎X线片（包括张口位片），考虑脊柱脊髓损伤时应拍摄全脊柱X线片。如果确定患者有颈椎损伤则需要颈椎固定，最好使用颅骨牵引。CT检查是第二项必要的检查，有条件时应行MRI检查。11.患者有不完全脊髓损伤而且椎管内有占位（骨、椎间盘、异物）都需要立即手术减压及固定。如果患者有椎间盘突出或骨折压缩所致的神经根损伤需要立即减压。所有不稳定脊柱损伤患者需要手术固定或者使用Halo架进行固定。急性脊柱脊髓损伤的救治流程病历摘要患者，女性，45岁。患者28小时前乘坐摩托车时被小车从侧方撞击，飞出5m后坠于水泥路面。伤后患者感腰背部及右侧腹股沟区疼痛，腰部活动受限，双下肢无力，无意识丧失，无恶心呕吐，无大小便失禁。于本地医院诊断：“腰1椎爆裂骨折，全身多处软组织挫伤”，行清创术后转我院继续治疗。【问题1】该例创伤患者诊断考虑腰1爆裂性骨折，应如何进行体格检查进一步评估伤情？思路1：脊柱脊髓损伤常为全身损伤的一部分，所以体格检查时应关注全身情况，首先明确危及生命的损伤等合并伤；然后进行脊柱脊髓损伤查体，注意动作轻柔，避免加重损伤。该例患者伤后存在腰痛，腰部活动受限，双下肢无力，结合影像学检查，高度怀疑脊柱脊髓损伤。脊柱损伤重点检查有无腰部压痛、脊柱活动受限、有无局部皮肤擦伤。思路2：脊髓神经损伤的检查通常包括感觉检查、运动功能检查、反射检查，通过确定最低的保有完全功能的脊髓损伤平面确定脊髓损伤的平面。脊柱和脊髓损伤体格检查主要包括感觉、运动和反射检查3个方面。1.感觉检查将人体分为28个皮节，每个皮节有一个关键点（表118-1，图118-1），应检查每个关键点的轻触觉和针刺觉，以明确脊髓损伤为完全性或不完全性。表118-1脊髓损伤常检查的皮节关键点图118-1脊神经感觉平面分布2.运动检查（1）肌力：各个脊髓节段神经的运动神经轴突所支配的区域称为肌节，从双侧肢体各10肌节选择10块关键肌进行检查（表118-2）。肌力按6级记录（表118-3）。另外应查肛门外括约肌的肌力。表118-2脊髓损伤检查的关键肌表118-3肌力分级法（2）肌张力：指检查者在给患者作被动活动时感觉到的肌肉收缩阻力。脊髓前角细胞及脊神经损伤时，肌张力减低，而上运动神经元损伤时，肌张力增高。（3）共济运动：脊髓或脊神经损伤后，可出现感觉性共济失调，患者站立不稳，行走时左右摇晃。睁眼时症状较轻，闭眼时症状严重。3.反射检查反射是脊髓最根本的功能之一，其异常有助于判断脊髓损伤的部位。常用的深、浅反射与脊髓节段的对应关系见表118-4和表118-5。表118-4深反射与脊髓节段的对应关系表118-5浅反射与脊髓节段的对应关系体格检查情况T 37.0，P 81次/分，R 18次/分，BP 100/62mmHg。神清，痛苦貌。左侧额部6cm皮肤裂伤。双肺呼吸音粗，双下肺闻及湿啰音。腹部无压痛、反跳痛及肌紧张。腰1椎棘突旁肿胀，青紫，压痛，叩痛明显。腰部活动受限，右侧大腿肿胀，左下肢稍麻木，左下肢各肌群肌力正常。右大腿内外侧，右小腿及足麻木，右下肢各肌群肌力级，会阴部感觉正常，肛门括约肌收缩有力。双侧足背动脉搏动可扪及，毛细血管充盈时间：1秒。【问题2】该例创伤患者基本明确脊柱骨折，应如何选择影像学检查，以指导手术治疗？思路：现代影像学检查为脊柱和脊髓损伤诊断提供了明确的依据，常用方法包括X线检查、CT检查和MRI检查。此例患者考虑腰1椎体骨折，可选择X线片、CT及MR检查。知识点脊髓损伤的影像学检查1.正、侧位X线片，在无加重或引起脊髓伤危险时，亦可拍摄动力性侧位片（除非特别需要，一般不拍动力性正位）。10%15%的脊柱骨折伤员可能为多段骨折，故应拍摄全脊柱片。2.CT检查可清楚地显示骨折椎体的横切面和矢状面，可显示椎体和椎弓骨折形态、形状和完整性，明确骨折的范围，三维重建可直观显示脊柱损伤情况；并可显示椎管大小，评估椎管和硬膜囊的完整性；同时显示脊柱旁和腹腔器官。3.MRI检查能显示出椎体骨折块与椎间盘破裂向后压迫硬脊膜囊的范围和程度，较直观反映损伤脊髓实质的解剖和病理改变。但大多数MRI设备不适于需要呼吸机支持或生命体征不稳定的患者。知识点Denis脊柱三柱理论Denis脊柱三柱理论将脊柱分为前中后三柱：前柱包括椎体前2/3；中柱包括后纵韧带、椎体后壁和椎间盘后部纤维；后柱包括椎弓根和脊柱的后部成分。知识点电生理检查除影像学检查外，电生理有助于明确脊髓损伤情况，脊髓诱发电位（SCEP）是通过刺激周围神经所诱发的脊髓反应电位来帮助判断脊髓损伤的机制、部位、程度、治疗反应及预后，包括体感诱发电位（SEP）、运动诱发电位（MEP）和H反射等。影像学检查情况腰椎平片：腰1椎体压缩性骨折，椎体压缩1/3（图118-2）。CT扫描：胸骨骨折，双肺挫伤。腰1椎体压缩性骨折伴右侧椎弓板骨折，腰2/3、腰4/5、腰5/骶1椎间盘突出。右耻骨上下支骨折（图118-3）。MR平扫：腰椎退行性改变，腰5/骶1椎间盘变性、突出，腰1椎体新近压缩性骨折（图 118-4）。图118-2女性，45岁，交通事故致多发伤，腰椎X线平片图118-3女性，45岁，交通事故致多发伤，腰椎CT冠状位、矢状位及三维重建片图118-4女性，45岁，交通事故致多发伤，腰椎MR矢状位片【问题3】此例患者的诊断是什么？有何依据？思路：完整的诊断需要明确损伤机制、解剖部位、骨折脱位类型及其稳定性判断及有无脊髓损伤及其分级。该例患者结合致伤机制、临床表现、体格检查和辅助检查结果，诊断考虑交通事故致多发伤：包括面部、胸部、腰椎、骨盆等。诊断情况交通事故致多发伤：1.左侧额部挫裂伤。2.胸部钝性伤（1）双侧肺挫伤。（2）胸骨骨折。3.腰1爆裂骨折伴不全瘫。4.骨盆骨折（Tile B2）。5.全身多处软组织挫裂伤。【问题4】此例患者的紧急救治策略是什么？思路1：脊柱、脊髓损伤的治疗应遵循急救、复位、固定及功能锻炼顺序。对有合并伤、并发症者，应视危及生命的程度择严重者而优先处理。思路2：该例患者应限期行脊柱固定手术，以便早期活动。知识点脊柱脊髓损伤的急救脊柱脊髓损伤的急救遵循严重创伤的救治原则，首先控制气道和固定颈椎，维持呼吸循环功能稳定，防止继发性脊髓损伤，院前救治时应特别注意怀疑脊柱损伤时，在搬动、运送过程中保持脊柱的相对稳定性，即采用平托法或滚动法，以避免脊髓遭受损伤。在急诊科也需要尽可能地制动及固定患者，防止不稳定性脊柱骨折时对神经功能的二次损害。院内救治情况入院后6天在全麻、计算机辅助导航下行腰1椎爆裂骨折后路切开复位、钉棒内固定术。术后12天出院。【问题5】请简述该患者的确定性脊柱脊髓损伤确定性治疗策略。思路：该患者属不稳定脊柱损伤，应行手术切开复位和固定，以有利于脊髓功能的恢复与重建。知识点脊髓损伤治疗基本原则包括：不完全脊髓损伤，且椎管内有占位（骨、椎间盘、异物）者需立即手术减压及固定；患者有椎间盘突出或骨折压缩所致的神经根损伤需要立即减压；脊髓完全横断者，减压术虽无效，但对不稳定骨折脱位可因内固定后获得早期翻身活动的机会；对脊髓休克，以非手术疗法为主；对颈髓伤者应注意保持呼吸道通畅，必要时可行气管切开；损伤早期应予脱水疗法；积极预防呼吸道和尿道感染、压疮及静脉血栓形成等各种并发症；全身支持治疗，对高位脊髓伤者尤为重要；对四肢的功能活动与功能重建应采取积极态度及有效的措施。知识点稳定性脊柱骨折的处理对于无脊髓损伤的稳定性脊柱骨折，如单纯椎体前缘高度压缩不超过1/3者，中柱和后柱未受损者，头颈胸段患者可采用石膏或支具固定。胸腰段患者绝对卧硬床，石膏或支具固定保护，68周后逐渐开始腰背肌锻炼，8周后酌情起床活动。