本科中医儿科学病毒性脑炎课件
62页1、第七节病毒性脑炎目录CONTENTS【病因病机】【临床诊断】【分证论治】【其他疗法】【预防调护】【案例分析】【古籍选录】病毒性脑炎为感受脑炎时邪引起的急性时行疾病,临床以发热、头痛、呕吐、项强,重者神昏、抽搐,甚至内闭外脱为特征。根据其病因及临床表现,属中医“温病”“急惊风”等范畴,温病中“暑温”“暑痉”“暑厥”有类似的症状描述。小儿病毒性脑炎由病毒感染引起,目前明确的病毒有100多种,主要有肠道病毒、疱疹病毒、虫媒病毒、腺病毒及某些传染病病毒,以肠道病毒最为常见,而以单纯疱疹病毒导致的脑炎最为严重,乙型脑炎病毒则是最常见的虫媒病毒。P A R T 0 1【病 因 病 机】本病病因为感受脑炎时邪。邪毒从口鼻而入,按温病卫、气、营、血规律传变。毒邪初侵卫分,表卫失和,可见发热、微恶风寒、鼻塞、流涕等症;传入气分,阳明热炽,则见高热、烦渴、便秘等;温热之邪多夹湿,若湿邪偏重,易困阻太阴,蒙蔽清阳,可见脘痞、呕恶、便溏、嗜睡等。热毒内窜营分,陷于厥阴,闭阻心窍,引动肝风,则见高热、昏迷、抽搐,形成热、痰、风三证。图8-8病毒性脑炎病因病机示意图总之,本病病变脏腑主要在心、肝、脑。温热时邪侵袭
2、,按卫、气、营、血规律传变,热、痰、风相互转化为主要病因病机。由于邪毒传变迅速,常卫气同病、气营同病、营血同病,甚则内闭外脱。后期邪恋正虚,或余热未尽,或痰蒙清窍,或内风扰动,亦为热、痰、风不尽之病机变化。P A R T 0 2【临 床 诊 断】(一)诊断要点1.病史有各种致病病毒感染的流行病学史。2.临床表现(1)初期病程第13天,发热,头痛,恶心和呕吐,嗜睡,可有脑膜刺激征。(2)极期病程第410天,持续高热,烦躁,嗜睡,谵妄,昏迷,抽搐,严重者呼吸衰弱,内闭外脱。(3)恢复期病程第10天后,身热渐退,意识渐清,抽搐渐止,神经系统体征逐渐消失。重者可有持续低热,意识不清,痴呆,狂躁,吞咽困难,失语,失听,失明,肢体震颤或僵硬等。(4)后遗症期少数重证病人6个月后仍留有恢复期症状,不能完全恢复,如痴呆、瘫痪、癫痫发作等。3.辅助检查(1)血常规白细胞总数正常或偏低,分类以淋巴细胞为主。(2)脑脊液检查脑脊液外观多清亮,白细胞总数正常或偏高,分类以淋巴细胞为主,蛋白可轻度增加,糖及氯化物正常。(3)脑电图检查主要表现为高幅度慢波,多呈灶性、弥漫性分布,可有痫样放电波。(4)影像学检查C
3、T和MRI均可显示炎性病灶形成的大小不等、界限不清、不规则低密度或高密度影灶。(5)病毒学检查从脑脊液、脑组织中分离出病毒,具有确诊价值。PCR技术可从患儿呼吸道分泌物、血液、脑脊液中检测出病毒DNA序列,以确定病原。(二)鉴别诊断1.高热惊厥多见于6个月3岁的小儿,常在高热时出现,一般持续数分钟,多为一次性,抽搐停止后意识正常,一般情况好,无脑膜刺激征及神经系统阳性体征。常有既往史及家族史。2.中毒型细菌性痢疾多发生在夏秋季节,常在脓血便前突然高热、昏迷、抽搐,更易内闭外脱,一般无脑膜刺激征,肛拭或灌肠取粪便镜检可见大量脓细胞、白细胞、红细胞,脑脊液检查无变化。3.与细菌性脑膜炎、结核性脑膜炎鉴别3.与细菌性脑膜炎、结核性脑膜炎鉴别P A R T 0 3【辨 证 论 治】(一)辨证思路1.辨轻重热势高,抽搐频繁,意识障碍出现早,持续时间长,甚则出现内闭外脱危象为重证;反之为轻证。2.辨热、痰、风邪在卫气,以热为主;邪入气营、营血,出现神昏、抽搐,为热、痰、风三证俱全。恢复期低热不退为余热未尽,属热证;痴呆、狂躁、吞咽困难为痰蒙清窍,属痰证;肢体震颤、强直为内风扰动,属风证。(二)治疗
4、原则本病以清热、豁痰、开窍、息风为基本治则。根据卫、气、营、血的传变规律辨治,热在卫表者,宜透表散热;热在气分者,宜清气泻火或通腑泄热;邪入营血者,宜清营凉血,配合豁痰开窍,息风镇惊。恢复期宜扶正祛邪,余热未尽者,宜养阴或益气除热;痰蒙清窍者,宜豁痰开窍;内风扰动者,宜息风止痉。(三)分证论治1.邪犯卫气证候:突然发热,无汗或少汗,口渴,头痛,恶心,呕吐,神烦或嗜睡,颈项强急,舌质偏红,舌苔薄白或黄,脉浮数或洪数,指纹浮紫或紫滞。证候分析:时邪初侵,邪在卫表,则发热,无汗或少汗;迅速入里,阳明热炽,则高热口渴;暑邪扰心,则见烦躁;暑邪上蒙清窍,则见嗜睡,头痛,项强;暑犯阳明,胃失和降,或暑邪夹湿内阻,胃气上逆,则见恶心,呕吐。辨证要点:发热,头痛,恶心,呕吐,神烦或嗜睡,舌苔薄白或黄,脉浮数或洪数。治法:辛凉透表,清热解毒。主方:银翘散(温病条辨)合白虎汤(伤寒论)加减。常用药:金银花、连翘、淡豆豉、牛蒡子、荆芥、薄荷、芦根、桔梗、淡竹叶、甘草、石膏、知母。加减:湿偏重者,加香薷、广藿香、厚朴,或用新加香薷饮;便秘者,加大黄、芒硝,或用凉膈散;呕吐重者,加竹茹、半夏;嗜睡明显者,加石菖
5、蒲、郁金;颈项强急者,加葛根、钩藤、僵蚕。2.邪炽气营证候:壮热持续,口渴引饮,剧烈头痛,恶心呕吐,神昏谵语,烦躁项强,四肢抽搐,痰鸣气粗,舌质红绛,或生芒刺,舌苔黄腻或糙,脉数弦或洪,指纹紫滞。证候分析:邪热蕴结气分不解,则见持续高热,口渴引饮;邪热上扰,则剧烈头痛;邪热犯于阳明,胃失和降,故恶心呕吐;邪热扰心,可见烦躁不安;痰阻气道,故痰鸣气粗;邪热内陷厥阴,闭阻心窍,引动肝风,则有神昏谵语,颈项强直,四肢抽搐;舌质红绛、舌苔黄糙为邪炽气营之象。辨证要点:高热,头痛,烦躁,恶心呕吐,神昏,抽搐,舌质红绛,苔黄糙。治法:清气凉营,涤痰镇惊。主方:清瘟败毒饮(疫疹一得)加减。常用药:石膏、知母、水牛角、地黄、栀子、黄连、连翘、牡丹皮、赤芍、玄参、甘草。加减:抽搐频繁者,加羚羊角粉、钩藤、地龙;神昏谵语者,加安宫牛黄丸或紫雪散;喉间痰鸣者,加竹沥,或用礞石滚痰丸;呕吐不止者,加生姜、竹茹或玉枢丹。如见高热、昏迷、抽搐同时存在,舌质红绛,舌苔黄糙,脉大有力,不论有无腹胀便秘,可用大剂调胃承气汤以通腑涤痰,泄毒下行。3.邪入营血证候:发热起伏、朝轻暮重,昏迷不醒,两目上视,牙关紧闭,颈项强直
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