急诊医学肺血栓栓塞症病案分析病例讨论
7页1、肺血栓栓塞症1.肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism,PTE)是由于肺动脉或肺动脉分支被血栓堵塞而引起的病理过程,是许多疾病的一种严重并发症。2.临床上最常见的栓子来自下肢深静脉及盆腔静脉。3.肺血栓栓塞临床表现复杂,呼吸困难及气短为PTE最常见的临床症状。来诊后都应查动脉血气分析、凝血功能、心电图、双下肢血管超声,必要时做CT肺动脉造影或肺通气灌注扫描。4.胸痛患者应与自发性气胸、心包炎、主动脉夹层、胸膜炎等鉴别。出现晕厥者应与血管舒缩障碍所致晕厥、心源性晕厥、短暂性脑缺血发作、低血糖状态及严重贫血常导致晕厥等进行鉴别。5.提高认识,及早诊断及治疗是降低死亡率的关键手段。6.溶栓适应证伴有血流动力学不稳定的大面积肺栓塞患者,次大面积肺栓塞患者临床或超声心动图示右室运动功能不全表现者。7.抗凝治疗高度怀疑PTE可能性的患者在获得影像学确诊结果前;临床低度可能性患者经影像学确诊PTE后,可开始使用肝素。怀疑肺栓塞的诊断流程怀疑肺栓塞但CTPA有禁忌患者诊断流程病历摘要患者男性,50岁,教师,主因突发晕厥1小时由救护车送入急诊。患者1小时前晨起洗漱后,突然摔倒。
2、家人呼之不应,叫救护车。患者数分钟后清醒,无抽搐,大小便失禁。急救医师测BP 40/20mmHg,HR 120次/分,给予多巴胺20mg静推并维持静滴后送入急诊抢救室。患者稍感胸闷,无胸痛、咯血,无头痛、头晕、出汗,无恶心呕吐。患者平素血压偏低。BP 90/60mmHg,HR 106次/分,呼吸22次/分,T 36.6,神经系统检查无异常,颈静脉轻度怒张,肺部检查无异常,心脏无扩大,心律齐,第二心音增强,无杂音。腹部检查无异常,双下肢无水肿。ECG:V2V5导联ST段压低0.10.2mV,T波倒置,无SQT。胸片无异常,血气未吸氧 SaO2 85%,吸氧后 PO2 85mmHg,PCO2 30mmHg。心肌酶 CK、CKMB、TNI均正常,D-二聚体2.2mg/L。胸部CT肺动脉造影示双侧大面积肺栓塞。【问题1】患者目前有无生命危险?最可能的诊断是什么?思路1:患者心率快、血压低,呼吸急促,血气未吸氧SaO2 85%,应警惕循环和呼吸功能进一步下降威胁生命,需入抢救室监护生命体征,并予以吸氧、建静脉通路等基本处理。思路2:经过完善基本的血液和ECG检查,初步诊断:急性大面积肺栓塞。知识
3、点急性肺栓塞的诊断依据1.突发晕厥,继之感胸闷。2.发作时血压低、心率快,有低氧血症。3.颈静脉轻度怒张。4.心电图胸前导联ST-T改变。5.D-二聚体0.5mg/L。6.胸部CT肺动脉造影示双侧大面积肺栓塞。【问题2】肺栓塞的临床表现有哪些?不典型,可为以下症状中的一种或几种的任意组合。1.呼吸困难及气短为PTE最常见的临床症状。可伴发绀。呼吸困难加重可能是提示PTE的唯一症状。部分患者系反复发生的小栓塞,可多次发生突发的呼吸困难。2.胸痛常为钝痛,也可为心肌梗死样胸痛或胸膜性疼痛。3.晕厥或休克可为PTE的首发或唯一的症状,常提示中心部位的肺栓塞。4.咯血常为少量咯血,大咯血少见。如患者出现咯血,常意味着肺梗死发生。肺栓塞患者并不一定会继发肺梗死,临床上出现所谓“肺梗死三联症”(呼吸困难、胸痛及咯血)的患者不足30%。知识点临床可能性评估所有存在PTE可能性的患者均应评估临床可能性,同时须评估静脉血栓形成的危险因素。临床可能性可以根据医师的经验判断,也可以依据已有的预测规则评估得出。对于无经验的医师我们建议应用预测规则。Wells法预测规则见下:PE的临床症状和体征3分鉴别诊断中其
4、他诊断的可能性均较PE低3分心率100次/分1.5分近4周内卧床和手术史1.5分既往深静脉血栓形成(DVT)、PTE病史1.5分咯血1.0分恶性肿瘤(近6个月接受治疗或缓解)1.0分临床可能性判断:高危险性:总分6分中危险性:总分36分低危险性:总分2分【问题3】如何选择检查明确诊断?1.心电图、胸部X线、动脉血气分析等辅助检查是评估临床可能性和患者全身情况的常规和必需检查。(1)心电图:大多数病例有非特异性心电图异常,包括:V1V4的T波改变和ST段异常;导S波加深,导出现Q/q波及T波倒置;完全或不完全右束支传导阻滞;肺型P波;电轴右转;顺钟向转位。心电图可用于排除急性心肌梗死,也可确认心电图表现为右室负荷过重的大面积肺栓塞。(2)胸部X线片:多有异常表现,但缺乏特异性。但可排除引起呼吸困难和胸痛的其他病因,如胸部X线片正常或接近正常情况下,患者呼吸困难高度提示肺栓塞,而严重的呼吸窘迫高度提示大面积肺栓塞。(3)超声心动图:为一项最有效的初步诊断手段,可用于急诊可疑大面积肺栓塞患者的筛查和严重患者的快速分层。可排除急性心肌梗死、心脏压塞、感染性心内膜炎、主动脉夹层。如在右室或右房发
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