急诊医学肺血栓栓塞症病案分析病例讨论

肺血栓栓塞症1.肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）是由于肺动脉或肺动脉分支被血栓堵塞而引起的病理过程，是许多疾病的一种严重并发症。2.临床上最常见的栓子来自下肢深静脉及盆腔静脉。3.肺血栓栓塞临床表现复杂，呼吸困难及气短为PTE最常见的临床症状。来诊后都应查动脉血气分析、凝血功能、心电图、双下肢血管超声，必要时做CT肺动脉造影或肺通气灌注扫描。4.胸痛患者应与自发性气胸、心包炎、主动脉夹层、胸膜炎等鉴别。出现晕厥者应与血管舒缩障碍所致晕厥、心源性晕厥、短暂性脑缺血发作、低血糖状态及严重贫血常导致晕厥等进行鉴别。5.提高认识，及早诊断及治疗是降低死亡率的关键手段。6.溶栓适应证伴有血流动力学不稳定的大面积肺栓塞患者，次大面积肺栓塞患者临床或超声心动图示右室运动功能不全表现者。7.抗凝治疗高度怀疑PTE可能性的患者在获得影像学确诊结果前；临床低度可能性患者经影像学确诊PTE后，可开始使用肝素。怀疑肺栓塞的诊断流程怀疑肺栓塞但CTPA有禁忌患者诊断流程病历摘要患者男性，50岁，教师，主因突发晕厥1小时由救护车送入急诊。患者1小时前晨起洗漱后，突然摔倒。家人呼之不应，叫救护车。患者数分钟后清醒，无抽搐，大小便失禁。急救医师测BP 40/20mmHg，HR 120次/分，给予多巴胺20mg静推并维持静滴后送入急诊抢救室。患者稍感胸闷，无胸痛、咯血，无头痛、头晕、出汗，无恶心呕吐。患者平素血压偏低。BP 90/60mmHg，HR 106次/分，呼吸22次/分，T 36.6，神经系统检查无异常，颈静脉轻度怒张，肺部检查无异常，心脏无扩大，心律齐，第二心音增强，无杂音。腹部检查无异常，双下肢无水肿。ECG：V2V5导联ST段压低0.10.2mV，T波倒置，无SQT。胸片无异常，血气未吸氧 SaO2 85%，吸氧后 PO2 85mmHg，PCO2 30mmHg。心肌酶 CK、CKMB、TNI均正常，D-二聚体2.2mg/L。胸部CT肺动脉造影示双侧大面积肺栓塞。【问题1】患者目前有无生命危险？最可能的诊断是什么？思路1：患者心率快、血压低，呼吸急促，血气未吸氧SaO2 85%，应警惕循环和呼吸功能进一步下降威胁生命，需入抢救室监护生命体征，并予以吸氧、建静脉通路等基本处理。思路2：经过完善基本的血液和ECG检查，初步诊断：急性大面积肺栓塞。知识点急性肺栓塞的诊断依据1.突发晕厥，继之感胸闷。2.发作时血压低、心率快，有低氧血症。3.颈静脉轻度怒张。4.心电图胸前导联ST-T改变。5.D-二聚体0.5mg/L。6.胸部CT肺动脉造影示双侧大面积肺栓塞。【问题2】肺栓塞的临床表现有哪些？不典型，可为以下症状中的一种或几种的任意组合。1.呼吸困难及气短为PTE最常见的临床症状。可伴发绀。呼吸困难加重可能是提示PTE的唯一症状。部分患者系反复发生的小栓塞，可多次发生突发的呼吸困难。2.胸痛常为钝痛，也可为心肌梗死样胸痛或胸膜性疼痛。3.晕厥或休克可为PTE的首发或唯一的症状，常提示中心部位的肺栓塞。4.咯血常为少量咯血，大咯血少见。如患者出现咯血，常意味着肺梗死发生。肺栓塞患者并不一定会继发肺梗死，临床上出现所谓“肺梗死三联症”（呼吸困难、胸痛及咯血）的患者不足30%。知识点临床可能性评估所有存在PTE可能性的患者均应评估临床可能性，同时须评估静脉血栓形成的危险因素。临床可能性可以根据医师的经验判断，也可以依据已有的预测规则评估得出。对于无经验的医师我们建议应用预测规则。Wells法预测规则见下：PE的临床症状和体征3分鉴别诊断中其他诊断的可能性均较PE低3分心率100次/分1.5分近4周内卧床和手术史1.5分既往深静脉血栓形成（DVT）、PTE病史1.5分咯血1.0分恶性肿瘤（近6个月接受治疗或缓解）1.0分临床可能性判断：高危险性：总分6分中危险性：总分36分低危险性：总分2分【问题3】如何选择检查明确诊断？1.心电图、胸部X线、动脉血气分析等辅助检查是评估临床可能性和患者全身情况的常规和必需检查。（1）心电图：大多数病例有非特异性心电图异常，包括：V1V4的T波改变和ST段异常；导S波加深，导出现Q/q波及T波倒置；完全或不完全右束支传导阻滞；肺型P波；电轴右转；顺钟向转位。心电图可用于排除急性心肌梗死，也可确认心电图表现为右室负荷过重的大面积肺栓塞。（2）胸部X线片：多有异常表现，但缺乏特异性。但可排除引起呼吸困难和胸痛的其他病因，如胸部X线片正常或接近正常情况下，患者呼吸困难高度提示肺栓塞，而严重的呼吸窘迫高度提示大面积肺栓塞。（3）超声心动图：为一项最有效的初步诊断手段，可用于急诊可疑大面积肺栓塞患者的筛查和严重患者的快速分层。可排除急性心肌梗死、心脏压塞、感染性心内膜炎、主动脉夹层。如在右室或右房发现血栓，同时患者临床表现符合PTE，可以诊断急性肺栓塞。如显示近端肺动脉栓子可以确诊。如超声心动图有肺动脉高压、右室高负荷和肺源性心脏病的征象，则怀疑或高度怀疑肺栓塞，但并不能作为肺栓塞的确定诊断标准。如有右心室肥厚，提示慢性肺源性心脏病，对患者存在慢性肺栓塞过程有重要意义。（4）动脉血气分析：可表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧分压差增大。但动脉血气分析并不能作为一项诊断指标，部分患者的结果可以正常。呼吸室内空气条件下的动脉氧分压和计算的肺泡-动脉血氧分压差均不能对确实的肺栓塞患者进行可靠的分层或鉴别。（5）D-二聚体：对急性肺血栓栓塞诊断的敏感性为92%100%，特异性仅为40%43%，但有较大的排除价值。高度怀疑PE者不需测定D-二聚体。低PTE可能性的患者中，任何方法测定的D-二聚体阴性均可排除PTE。中度PTE可能性的患者中，ELISA或MDA方法测定的D-二聚体阴性（500g/L）提示可排除PTE诊断。在老年或住院患者中，D-二聚体仍存在很高的阴性预测率，但有少于10%的肺栓塞患者D-二聚体正常，因此在此类患者中无意义。2.进一步影像检查（1）CT肺血管造影：CT肺血管造影是非大面积肺栓塞的首选影像学检查，能发现段以上肺动脉内的栓子，是PTE的确诊手段之一；特异性高于放射性核素肺扫描，尤其适用于因其他心肺疾患导致肺扫描结果缺乏特异性的患者；对肺动脉亚段或以下的小片肺栓塞敏感性差，结果正常只能提示肺栓塞可能性低，不能排除肺栓塞的诊断。（2）肺通气灌注扫描：如临床为疑似病例，扫描结果显示高度可能，强力提示肺栓塞。如临床预测低可能性，扫描结果也提示低可能性，提示PTE的可能性低。40%临床高度可疑而扫描提示低可能性的患者，经血管造影证实为肺栓塞。（3）静脉超声检查：由于大多数肺栓子来自下肢深静脉，因此怀疑肺栓塞的患者应寻找残余的深静脉血栓。静脉超声检查可发现95%以上的近端下肢静脉内的血栓。下肢静脉超声检查结果阴性并不能排除肺栓塞。（4）磁共振成像：对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高，避免了注射碘造影剂的缺点；与肺血管造影相比，患者更易于接受，适用于对碘造影剂过敏的患者；MRI具有识别新旧血栓的功能，有可能为确定溶栓方案提供依据。（5）肺血管造影：为肺栓塞诊断的最佳方法，敏感性98%，特异性为95%98%。为有创检查，可能发生严重甚至致命的并发症，应严格掌握其适应证。知识点肺栓塞的鉴别诊断1.血管舒缩障碍所致晕厥包括血管迷走性晕厥（VVS）、直立性低血压、颈动脉窦综合征等均可引起短暂晕厥，多不伴抽搐、大小便失禁，预后多良好。2.心源性晕厥严重心律失常、主动脉瓣狭窄、心绞痛与急性心肌梗死均可引起晕厥，但晕厥前后会有相应临床表现或心电图、心肌酶谱异常。3.短暂性脑缺血发作脑局部或全部脑组织发生急剧的血循环障碍，主要是脑供血不足所引起的中枢神经系统综合征。发作一般持续数分钟到数十分钟，由于损害的血管不同，症状也多样化。4.低血糖状态及严重贫血常导致晕厥，要注意鉴别。5.自发性气胸、心包炎、主动脉夹层、胸膜炎等因可出现胸痛等症状，应与肺栓塞鉴别。【问题4】下一步应该如何处理？思路1：急诊治疗。1.患者卧床休息，吸氧。2.酚酞片（果导）2片，每天一次，保持大便通畅。3.监护、密切观察病情变化入院后立即进行心电、血压、氧饱和度监护，查血气、拍胸片；查心电图，监测心肌酶谱及D-二聚体、凝血功能；监测肝肾功能、电解质的变化，查血、尿、便常规。4.维持血压稳定继续用多巴胺520g/kg，使收缩压维持在90mmHg。如血压持续不稳定可用低分子右旋糖酐或羟乙基淀粉（万汶）扩容。5.肝素或低分子肝素抗凝肝素：负荷量80g/kg静脉冲击，随后18g/（kg·h）维持静滴。在开始治疗后的最初24小时，每46小时测定活化部分凝血活酶时间（APTT），并根据APTT调节剂量，尽快使APTT达到并维持于正常值的1.52.5倍。低分子量肝素（LMWH）：根据体重给药，不同的低分子量肝素剂量不同，可参考产品说明书。6.溶栓治疗重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）100mg静滴，时间2小时。知识点溶栓治疗1.适应证伴有血流动力学不稳定的大面积肺栓塞患者，次大面积肺栓塞患者。临床或超声心动图示右室运动功能不全表现者。血流动力学稳定且无右心功能不全的非大面积PTE患者不溶栓。2.溶栓药物（1）重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）：溶栓作用与链激酶和尿激酶相当，但对血栓有较快的溶解作用。因给药时间短，被认为是溶栓的首选药物。用法：10mg，在12分钟内静脉注射一次，继以4090mg静脉滴注2小时。（2）链激酶和尿激酶：尿激酶使用12小时的溶栓效果同链激酶24小时。使用尿激酶、链激酶溶栓期间勿同用肝素。用法：链激酶：25万IU，30分钟内静脉注射，继以10万IU/h，静脉滴注1272小时。（3）尿激酶：长时间溶栓治疗：4400IU/kg，溶于15ml液体中，在10分钟内静脉。继以2200IU/（kg·h）的速度，静滴12小时。短时间溶栓治疗：2万IU/kg，持续静滴2小时。溶栓时间窗一般定为14天以内，但由于可能存在血栓的动态形成过程，对溶栓的时间窗不做严格规定。溶栓治疗结束后，应每24小时测定1次凝血酶原时间（PT）或活化部分凝血活酶时间（APTT），当其水平低于正常值的2倍时，应重新开始规范的肝素治疗。思路2：临床中、高度怀疑PTE可能性的患者在获得影像学确诊结果前，临床低度可能性患者经影像学确诊PTE后，可开始使用肝素。用肝素前应注意是否存在抗凝禁忌，并测定APTT、PT及血常规（血小板和血红蛋白）。大面积PTE或有严重肾衰患者，首选普通肝素（UFH）。20005000IU或80IU/kg，静注，继以18IU/（kg·h）持续静滴24小时（每46小时测APTT并据此调整剂量）。详见表32-1。表32-1APTT与肝素剂量的调节已确诊为非大面积PE患者，低分子肝素（LMWH）为首选，用药前和用药后第五天监测血小板计数；过度肥胖或妊娠妇女宜监测血浆抗Xa因子活性，并据此调整剂量。UFH和LMWH均需连续使用至少5天，大面积PTE或髂股静脉血栓，需用10天或更长。肝素治疗第1或2天开始加用华法林，需与肝素类药物重叠治疗至少45天，连续2天国际标准化比值（INR）达到治疗水平后，才停用肝素类药物。华法林：35mg，1次/天，至第34天开始测INR，每天1次，并据此调整华法林剂量至达到目标INR（23），其后23次/周，共2周，以后至少1次/周。PTE患者的长期药物治疗，首选口服华法林。疗程取决于血栓栓塞的类型及是否存在长期危险因素。3个月