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急诊医学带状疱疹病案分析病例讨论

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常见问题

1、带状疱疹1.带状疱疹（herpes zoster）是由水痘-带状疱疹病毒感染所致，以沿单侧周围神经分布的簇集性水疱为特征，常伴有明显的神经痛。2.人是该病毒的唯一宿主。3.此病毒具有嗜神经和皮肤的特性，病毒经呼吸道黏膜进入体内，初次或原发感染后表现为水痘或隐性感染，见于儿童；以后病毒进入皮肤的感觉神经末梢，且沿脊髓后根向神经纤维中心移动，持久地潜伏在脊神经后根或神经节内。4.某些诱因如劳累、感染、外伤、恶性肿瘤等刺激下，机体的免疫功能减退，潜伏的病毒被激活，沿感觉神经轴索下行，到达该神经所支配区域的皮肤内复制，产生水疱，同时受累神经发生炎症、坏死，产生神经痛，多见于成人。5.疱疹痊愈后获得终身免疫。带状疱疹的处理流程病历摘要男性，67岁。左侧胸、背部疼痛5天，起疹1天。5天前患者无明显诱因自觉左侧胸、背部疼痛，呈针刺样，阵发性、放射性疼痛。自行外贴止痛膏，疼痛无明显减轻。1天前患部皮肤出现红斑，在红斑基础上很快发生集簇粟粒大小丘疹、丘疱疹，互不融合，皮疹迅速发展为水疱。皮损呈带状分布，未超过体表正中线。并伴阵发性疼痛，尤以晚间为甚，遂来就诊。查体：生命征平稳，心肺腹无特殊。皮肤科情况：

2、左侧胸背部皮肤可见两片约3cm4cm大小红斑，其上可见粟粒大小丘疱疹、水疱。部分疱壁紧张发亮，内容清晰透明。疹间皮肤正常。皮损呈带状分布，未超过体表正中线。【问题1】患者主要临床表现是什么？最可能的诊断是什么？思路1：男性，67岁；成簇水疱，基底红晕；皮疹单侧分布，未超过体中线；自觉疼痛。思路2：表现为疼痛和水疱的皮肤病可有带状疱疹、单纯疱疹等，单纯疱疹好发于皮肤黏膜交界处，非带状或单侧分布，多见于发热性疾病的过程中，且有反复发作史。故诊断考虑为带状疱疹，本病前驱期或无疹型应与心绞痛、肋间神经痛、胸膜炎、阑尾炎、坐骨神经痛、尿路结石等鉴别。知识点带状疱疹好发生在成年人，尤其是50岁以上者。好发部位依次是肋间神经、颈神经、三叉神经和腰骶神经支配区，损害常为一个神经节段。典型症状发生之前常有低热、全身不适、食欲缺乏等前驱症状。也有无前驱症状者。皮疹表现为红斑基础上簇集性水疱，粟粒至绿豆大小；疱液常澄清；可形成大疱或血疱，可融合也可坏死形成溃疡。皮疹一般单侧分布，呈带状分布倾向，不超过躯干中线。局部神经痛是临床表现特征之一，可出现在发疹前14天，或伴随皮疹出现，部分患者疼痛可持续到皮疹消退后

3、23个月或更久。病程有自限性，23周，愈后很少复发。【问题2】可做哪些相关实验室检查？1.血常规半数患者白细胞总数在5.0109/L以下。2.疱液涂片可见多核气球状细胞。3.病毒培养可发现水痘-带状疱疹病毒。4.免疫荧光检测血清中可见抗体。知识点特殊类型的带状疱疹1.眼带状疱疹多见于老年人，疼痛剧烈，可累及角膜形成溃疡性角膜炎。2.耳带状疱疹系病毒侵犯面神经及听神经所致，表现为外耳道或鼓膜疱疹。膝状神经节受累同时侵犯面神经的运动和感觉神经纤维时，可出现面瘫、耳痛及外耳道疱疹三联症，称为Ramsay-Hunt综合征。3.带状疱疹后遗神经痛带状疱疹常伴有神经痛，但多在皮损完全消退后或1个月内消失，少数患者神经痛可持续超过1个月以上，称为带状疱疹后遗神经痛。4.其他不典型带状疱疹由患者机体抵抗力差异所致，可表现为顿挫型（不出现皮损，仅有神经痛）、不全型（仅出现红斑、丘疹而不发生水疱即消退）、大疱型、出血性和坏疽型、泛发型（同时累及2个以上神经节产生对侧或同侧多个区域皮损）；病毒偶可经血液播散产生广泛性水痘样疹并侵犯肺和脑等器官，称为播散型带状疱疹。【问题3】如何处理该病？1.治疗原则抗病毒、

4、止痛、消炎和预防并发症。2.一般治疗患者应注意休息，病变处应覆盖敷料，以减少外来机械刺激，避免触痛。3.局部治疗1%5%阿昔洛韦软膏、1%喷昔洛韦软膏等外用。伴感染时用抗生素软膏。眼部损害时常滴0.1%阿昔洛韦滴眼液等，必要时请眼科医师协助治疗。4.系统治疗（1）抗病药物，应尽早应用。可选用阿昔洛韦0.2g，5次/天，连用510天；或泛昔洛韦0.25g，3次/天，连用7天；皮疹广泛严重者可静脉注射阿昔洛韦0.5g，23次/天，连用7天。肾功能减退者需要减量。（2）止痛：可用镇痛药，如双氯芬酸、卡马西平、吲哚美辛等。严重者可从局部神经根封闭治疗。（3）皮质类固醇：应用有争议，多认为及早合理应用能抑制炎症过程，减轻后根神经节的炎症及其后的纤维化，减少后遗神经痛，但可引起病毒播散。老年体健者如无禁忌证且病程在7天内的患者，可用泼尼松2030mg/d，分23次口服，疗程7天，应与有效的抗病毒药物合用。（4）口服或注射维生素B1、B12、B6等可营养、保护神经，减轻神经损伤及疼痛。（5）严重或免疫功能明显减弱者，可用免疫增强剂如干扰素、转移因子等作为辅助。5.理疗可用紫外线照射、电离子药物透入、微波、红外线、频谱仪或氦氖激光等均有良好的止痛、消炎和促进水疱干涸的功效。

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