健康保险股份有限公司附加幸福守护学生疾病住院医疗保险.pdf

中国人民健康保险股份有限公司中国人民健康保险股份有限公司 附加幸福守护学生疾病住院医疗保险条款附加幸福守护学生疾病住院医疗保险条款 阅读指引 阅读指引 本阅读指引．．．．．旨在帮助投保人．．．．．．．理解条款，．．．．．具体．．内容以条款．．．．．约定．．为准．． 投保人拥有的重要权益 投保人拥有的重要权益  本合同为被保险人提供的保障内容在保险责任条款中列明…………………………………2.3  投保人有解除本合同的权利……………………………………………………………………3.2 投保人需要特别注意的事项 投保人需要特别注意的事项  对某些情形造成的保险事故，本公司不承担保险责任………………………………………2.4  投保人有如实告知的义务………………………………………………………………………6.1  解除合同会造成一定的损失，请慎重抉择……………………………………………………3.2  本合同对条款中出现的一些重要术语进行了解释，请投保人注意…………………………7  请投保人仔细阅读本合同的对医院的定义……………………………………………………7.2 条款中凡是以条款中凡是以黑体字加下划线标示的内容均为免除本公司责任的条款，请投保人特别注意。

标示的内容均为免除本公司责任的条款，请投保人特别注意  条款是保险合同的重要内容，为充分保障投保人的权益，请投保人仔细阅读本条款 条款是保险合同的重要内容，为充分保障投保人的权益，请投保人仔细阅读本条款 条款目录条款目录 1．被保险人范围 1．被保险人范围 1.1 被保险人范围 2．保险责任及责任免除 2．保险责任及责任免除 2.1 保险期间 2.2 保险金额 2.3 保险责任 2.4 责任免除 3．合同效力 3．合同效力 3.1 合同成立与生效 3.2 解除合同的手续及风险 4．保险费 4．保险费 4.1 保险费 5．保险金的申请及给付 5．保险金的申请及给付 5.1 受益人 5.2 保险金申请资料 5.3 诉讼时效 6．其他事项 6．其他事项 6.1 明确说明与如实告知 6.2 本公司合同解除权的限制 6.3 合同内容变更 6.4 争议处理 6.5 特别提示 7．名词释义 7．名词释义 7.1 住院 7.2 医院 7.3 每次住院 7.4 社会医疗保险 7.5 床位费用 7.6 药品费用 7.7 护理费用 7.8 诊疗费用 7.9 治疗费用 7.10 检查化验费用 7.11 手术费用 7.12 遗传性疾病 7.13 先天性畸形、变形或染 色体异常 7.14 感染艾滋病病毒或患艾 滋病 7.15 现金价值 第 1 页 共 4 页 中国人民健康保险股份有限公司 附加幸福守护学生疾病住院医疗保险条款 中国人民健康保险股份有限公司 附加幸福守护学生疾病住院医疗保险条款 1 1 被保险人范围 被保险人范围 1.1 被保险人范围 1.1 被保险人范围 本附加险合同的被保险人范围与主险合同相同。

2 2 保险责任及责任免除保险责任及责任免除 2.1 保险期间 2.1 保险期间 本附加险合同的保险期间与主险合同相同 2.2 保险金额 2.2 保险金额 由投保人与本公司共同约定被保险人的保险金额，并在保险单中载明 2.3 保险责任2.3 保险责任 本附加险合同有效期内，本公司承担下列保险责任： 等待期设置 等待期设置 自保险合同生效之日起，本公司将对一段时间内发生的保险事故不承担给付保险金的责任，这段时间称为等待期如果被保险人在等待期内发生本合同约定的保险事故，无论是否延续至等待期后，本公司均不承担给付保险金的责任 首次投保本保险或非连续投保本保险时，因疾病引起的住院住院7.1，保险责任等待期为 60 天 续保时，因疾病引起的住院，保险责任无等待期 疾病住院保险金疾病住院保险金 被保险人等待期满后因疾病经医院医院7.2诊断必须住院治疗，对其每次住院每次住院7.3期间发生的符合投保所在地社会医疗保险社会医疗保险7.4支付范围的、合理且必需的医疗费用（包括床位费用床位费用7.5、药品费用药品费用7.6、护理费用护理费用7.7、诊疗费用诊疗费用7.8、治疗费用治疗费用7.9、检查化验费用检查化验费用7.10和手术费用手术费用7.11） ，在扣除社会医疗保险、公费医疗和其他途径已经补偿或给付的部分后，本公司按《附加幸福守护学生疾病住院医疗保险金给付比例表》 （见附表）给付疾病住院保险金。

保险期间内，对未享有社会医疗保险或公费医疗的被保险人，疾病住院保险金的给付以约定的保险金额为限；若被保险人享有社会医疗保险或公费医疗并已获得相应补偿的，疾病住院保险金的给付以约定的保险金额的 110%为限 责任延续责任延续 对保险期间内发生的且延续至合同到期日后 30 天内的住院治疗，本公司承担给付保险金的责任 2.4 责任免除 2.4 责任免除 因下列情形之一引起的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任： 1) 主险合同责任免除所列情况； 2) 被保险人投保时已患疾病； 3) 不孕不育治疗、计划生育手术、妊娠、产前产后检查、流产、堕胎、分娩、人工生殖、变性手术、人体试验以及由以上原因引起的并发症； 4) 被保险人患有遗传性疾病遗传性疾病7.12，先天性畸形、变形或染色体异常先天性畸形、变形或染色体异常7.13； 5) 预防性手术（如预防性阑尾切除） 、疗养、康复治疗、心理治疗、牙病治疗、美容、矫形、安装假肢、视力矫正手术及整容手术； 6) 精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类第 2 页 共 4 页 （ICD-10） 》为准） ； 7) 感染鼠疫、霍乱、淋病、梅毒； 8) 感染艾滋病病毒或患艾滋病感染艾滋病病毒或患艾滋病7.14。

3 3 合同效力 合同效力 3.1 合同成立与生效3.1 合同成立与生效 投保人提出保险申请，本公司同意承保，本附加险合同成立，合同成立日期于保险单上载明除另有约定外，自本附加险合同成立，本公司收取保险费并签发保险单的次日零时起本附加险合同生效，本公司自载明于保险单上的生效日开始承担本附加险合同约定的保险责任 3.2 解除合同的手续及风险 3.2 解除合同的手续及风险 在本附加险合同有效期内，投保人不得申请单独解除本附加险合同当本公司收到解除主险合同申请书时，本附加险合同效力也相应终止本公司在收到申请书 30 天内向投保人退还本附加险合同的现金价值现金价值7.15 投保人解除合同会遭受一定损失 4 4 保险费 保险费 4.1 保险费 4.1 保险费 保险费将根据投保人与本公司约定的保障内容进行确定，投保人应一次性向本公司交清保险费 5 5 保险金的申请及给付 保险金的申请及给付 5.1 受益人 5.1 受益人 除合同另有约定外，疾病住院保险金的受益人为被保险人本人 5.2 保险金申请资料 5.2 保险金申请资料 申请人应提供下列资料，本公司有权保留申请资料的原件或复印件： 1) 申请人和受益人的有效身份证件； 2) 医院出具的诊断证明书、入出院证明、出院小结、住院费用收据原件和费用清单； 3) 被保险人享有社会医疗保险的，需提供社会医疗保险经办机构或医院开具的医疗费用报销分割单原件；被保险人享有公费医疗的，需提供已注明给付比例或给付金额的住院费用收据原件或复印件； 4) 所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

若被保险人发生的属于保险责任范围内的医疗费用已通过社会医疗保险、公费医疗或其他商业保险公司等途径得到了部分补偿，本公司仅对剩余部分按照本条款的约定进行给付申请人需提供已注明给付比例或给付金额的住院费用收据原件或复印件，收据原件或复印件上应同时加盖给付单位的印章 以上证明和资料不完整的，本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料 5.3 诉讼时效 5.3 诉讼时效 受益人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算 6 6 其他事项 其他事项 6.1 明确说明与如实告知 6.1 明确说明与如实告知 订立本附加险合同时，本公司应向投保人说明本附加险合同的内容 本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知 如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否第 3 页 共 4 页 同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本附加险合同 如果投保人故意不履行如实告知义务，对于本附加险合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，并不退还保险费 如果投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本附加险合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。

本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任 6.2 本公司合同解除权的限制 6.2 本公司合同解除权的限制 前条规定的合同解除权，自本公司知道有解除事由之日起，超过30 日不行使而消灭 6.3 合同内容变更 6.3 合同内容变更 投保人和本公司可以协商变更合同内容变更本附加险合同的，由本公司在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单，或者由投保人和本公司订立变更的书面协议6.4 争议处理 6.4 争议处理 因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，依法向被告所在地人民法院起诉 6.5 特别提示 6.5 特别提示 本附加险合同的主险合同为《中国人民健康保险股份有限公司幸福守护学生意外伤害保险》合同 主险合同效力终止，本附加险合同效力即行终止；主险合同无效，本附加险合同亦无效 当本附加险条款与主险条款内容不一致时，以本附加险条款中的规定为准；本附加险条款中未约定的事项，以主险条款为准 7 7 名词释义 名词释义 7.1 住院 7.1 住院 指被保险人以治疗疾病为目的，正式办理入住院手续进行治疗的行为，不包括入住门急诊观察室、家庭病床、挂床住院等不合理住院以及休养、疗养、身体检查和健康护理等非治疗性行为。

7.2 医院 7.2 医院 指二级及二级以上社保定点医院 7.3 每次住院 7.3 每次住院 指被保险人自入院日起至出院日止的住院治疗期间；如果因同一原因再次住院，且前次出院与下次入院间隔未超过 30 天，视为同一次住院 7.4 社会医疗保险 7.4 社会医疗保险 指城镇职工基本医疗保险、城镇职工大额医疗保险、城镇居民基本医疗保险、城镇居民大额医疗保险、新型农村合作医疗大额医疗保险在各地的具体名称会有所不同，以投保所在地社会医疗保险主管部门规定的名称为准 7.5 床位费用 7.5 床位费用 指被保险人住院期间使用的医院床位的费用不包括观察病房、陪人床、家庭病床等 7.6 药品费用 7.6 药品费用 包括中成药、中草药和西药的费用 7.7 护理费用 7.7 护理费用 指被保险人住院期间根据医嘱所示的护理等级确定的费用 7.8 诊疗费用 7.8 诊疗费用 指被保险人住院期间发生的经治医生或会诊医生的劳务费用 7.9 治疗费用 7.9 治疗费用 指被保险人以治疗疾病为目的而发生的治疗费、材料费、输血费和输氧费 7.10 检查化验费用 7.10 检查化验费用 指被保险人以诊断疾病为目的， 采取必要的医学手段进行检查及化验而发生的费用。

包括检查费、化验费、放射费和 B 超费 第 4 页 共 4 页 7.11 手术费用 7.11 手术费用 包括手术费和麻醉费 其中手术是指被保险人以治疗疾病为目的在手术室施行的外科手术，不包括诊断性手术（活检、穿刺、造影等） 、介入治疗、放射性治疗和康复性手术7.12 遗传性疾病 7.12 遗传性疾病 指生殖细胞或受精卵的遗传物质 （染色体和基因） 发生突变或畸变所。