急诊医学流行性脑脊髓膜炎病案分析病例讨论

流行性脑脊髓膜炎1.普通型流行性脑脊髓膜炎（epidemic cerebrospinalmeningitis）如及时诊断，合理治疗，则预后良好，多能治愈，并发症和后遗症少见；少数暴发型流脑病例病情严重，病程进展快，救治不当易导致死亡。2.一旦高度怀疑流脑，应立即给予抗菌治疗，尽早、足量应用敏感并能透过血脑屏障的抗菌药物，行病原学检查协助诊断，完善药敏试验指导抗菌药物使用。3.早期发现患者，就地隔离治疗，并填写疫卡上报疫情，隔离至症状消失后3天，一般不少于病后7天；对密切接触者，除做医学观察7天外，可用磺胺甲唑进行药物预防；流行期间易感人群应避免大型集会或集体活动，搞好环境卫生，保持室内通风，不要携带婴儿到公共场所，外出应戴口罩。4.疫苗预防以15岁以下儿童为主要对象，新兵入伍及免疫缺陷者均应注射。国内多年来应用脑膜炎球菌A群多糖菌苗，保护率达90%以上。近年由于C群流行，我国已开始接种A+C结合菌苗，也有很高的保护率。流行性脑脊髓膜炎的处理流程病历摘要患者男性，32岁，12小时前无明显诱因出现发热、头痛伴皮肤瘀斑，伴头痛、恶心，喷射样呕吐2次，呕出胃内容物。既往体健。查体：T 38.2，P 105次/分，R 20次/分，BP 127/80mmHg，神志清，精神差，急性痛苦面容，周身皮肤可见大量散在瘀斑。咽轻度充血，双侧扁桃体度肿大。颈强直，抵抗。【问题1】患者最可能的诊断是什么？患者主诉有高热、头痛，伴恶心、喷射样呕吐，首先考虑中枢神经系统感染；同时咽部充血，皮肤多发斑块，发病于冬季，应高度怀疑流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）可能。【问题2】该患者入院后需完善哪些检查，其特征表现？思路1：进一步完善病史采集：该患者因“恶心呕吐”于本地医院诊断考虑“急性胃肠炎”，给予消炎、护胃、退热（具体用药不详）等治疗，体温降至38.2，但头痛加重且伴全身皮肤多发瘀斑。思路2：完善辅助检查：血常规、脑脊液检查及细菌学检查等。进一步检查血常规：白细胞16.2×109/L，中性粒细胞百分比95.2%，淋巴细胞百分比3.6%。腰椎穿刺检查压力255cmH2O，稍浑浊。脑脊液化验：白细胞计数17.0×109/L，其中中性粒细胞百分比93%，淋巴细胞百分比7%，潘氏试验+，蛋白质6245mg/L、葡萄糖0.75mmol/L、氯化物117.4mmol/L。皮肤瘀斑涂片查见革兰阴性双球菌。【问题3】该患者的诊断依据有哪些？需与哪些疾病做鉴别？该患者临床表现符合流脑流行病学资料：冬春季发病，追问病史既往未接种过流脑疫苗。临床有化脓性脑膜炎表现：发热、头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性，上述指标符合疑似病例诊断，外加皮肤黏膜瘀点、瘀斑，构成临床诊断标准。进一步检查皮肤瘀斑处涂片找见革兰阴性双球菌，有病原学依据，确诊流行性脑脊髓膜炎。知识点流脑的鉴别诊断1.其他细菌引起的化脓性脑膜炎一般无明显季节性，以散发为主，无皮肤瘀点、瘀斑。肺炎链球菌感染多见于成年人，大多继发于肺炎、中耳炎和颅脑外伤；流感嗜血杆菌感染多见于婴幼儿；金黄色葡萄球菌引起的多继发于皮肤感染；铜绿假单胞菌脑膜炎常继发于腰穿、麻醉、造影或手术后；革兰阴性杆菌感染易发生于颅脑手术后。2.结核性脑膜炎有结核病史或密切接触史，起病缓慢，病程较长，有低热、盗汗、消瘦等症状，神经系统症状出现晚，无皮肤瘀点、瘀斑，脑脊液细胞数以单核为主，蛋白质增加，糖和氯化物减少；脑脊液涂片可查到抗酸染色阳性杆菌。3.流行性乙型脑炎多见于夏秋季，脑脊液较澄清，病初数天内以中性多核粒细胞为主，之后则以淋巴细胞占优势，糖及蛋白量正常或稍增。血清补体结合试验、血凝抑制试验测乙型脑炎抗体阳性。【问题4】下一步需做何处理？流脑一经确诊，患者需立即收住传染科，给予单间隔离，根据不同的临床分型采取相应的救治措施。同时填写疫卡上报医院传染科，并按照有关程序逐级上报。