急诊医学气道技术病案分析病例讨论

气道技术一、快速序列插管快速序列插管（rapid-sequence intubation，RSI）是急诊医师必须熟练掌握的一项重要的气道操作技能。通常是指通过有效镇静或诱导药物，配合肌松剂量的神经-肌肉阻断药，创造较佳的气道条件进行快速气管插管，同时防止胃内容物的误吸和相关药物及操作引起的并发症。急诊快速序列插管的成功率可达到97%99%。（一）适应证1.患者丧失维持气道开放和保护气道的能力。2.患者呼吸衰竭需要机械通气。（二）禁忌证作为一项挽救生命的急诊操作，并无绝对禁忌证。常见的相对禁忌证有：1.困难气道严重的喉部损伤或颌面部损伤、咽喉部肿瘤阻塞气道等。2.操作者经验缺乏。（三）快速序列插管流程1.准备（1）评估插管的难易程度：目前国际上常通过“LEMON（Look-Evaluate-Mallampati-Obstruction-Neck）”法来评估插管难度。1）Look（观察）：患者的外部特征，舌体大、颈部短粗、肥胖等均提示困难插管。2）Evaluate（评估）：332法则，以患者的手指为标准。张口时上下门齿间（图124-1中第1段）可容纳三指以上；下颏至舌骨的距离（图124-1中第2段）为三指，小于或大于三指均提示困难插管；甲状软骨到舌骨距离（图124-1中第3段）为两指以上。图124-1评估插管难易程度3）Mallampati分级：如果患者可以配合，嘱其站位或坐位，张嘴，伸出舌头，发“啊”的音，根据咽部结构的可见度分为14级（图124-2）。12级插管较容易，3级属中等难度，4级则难度较大。4）Obstruction（气道梗阻）：口腔内异物、大量分泌物、软组织肿胀均会导致困难插管。5）Neck（颈部活动度）：颈部活动受限（无论是患者本身颈部活动受限还是因为需要颈部制动）影响气道的充分开放，增加插管难度。（2）检查吸引和供氧设备。（3）开放静脉（快速输注液体用）。（4）物品：1）直接喉镜：成人常用Macintosh镜片（使用方法见图124-3A和图124-4A），小儿酌用Miller镜片（使用方法见图124-3B和图124-4B），选择合适长度镜片，检查电源接触及照射亮度。2）气管导管：成人需使用带气囊气管导管，男性多用内径78mm的导管，女性多用6.57.5mm的导管，使用前需测试导管气囊是否漏气。儿童导管内径为（年龄+4）÷4mm，或者外径同患儿小指指甲的宽度。图124-2根据咽部结构的可见度分为14级图124-3直接喉镜使用方法（一）图124-4直接喉镜使用方法（二）A.成人；B.小儿3）清洁手套、吸痰管、球囊-活瓣-面罩、10ml注射器、听诊器、导管管芯、牙垫、胶布、润滑凝胶。4）药品：诱导药物：最常用的是咪唑安定和丙泊酚，依托咪酯和氯胺酮更多用于血流动力学不稳定的患者。支气管哮喘或过敏性休克的患者首选氯胺酮，而对于主动脉夹层、腹主动脉瘤、急性心肌梗死者禁用氯胺酮（表124-1）。表124-1常用诱导药物对比神经-肌肉阻断药（表124-2）：表124-2常用神经-肌肉阻断药对比2.预给氧和预给药吸入100%氧气35分钟，可提高患者体内的氧储备，并在插管前3分钟使用利多卡因、芬太尼、阿托品等预防诱导药物和插管操作引起的不良反应。然而，急诊患者病情危急，往往没有充分的时间完成预处理。3.诱导肌松使用快速诱导药物迅速平稳地使患者镇静（无意识、无反应和遗忘），继予神经-肌肉阻断药达到肌松效果。同时，予患者球囊-活瓣-面罩辅助呼吸。4.调整体位和防止误吸患者仰卧位，垫薄枕将头部抬高10cm，双手将下颌向前、向上托起，尽可能使上气道呈直线（图124-5）。但有或怀疑脑疝和颈椎外伤的患者禁用此体位。助手压迫环状软骨至颈6椎体，使食管闭塞，预防胃内容物反流入气管，持续压迫直至导管插入，充好气囊（图124-6）。图124-5调整患者体位使上气道呈直线5.插管（1）患者肌松满意后，以右手拇指对着下牙列，示指对着下牙列，借旋转力量使口张开。左手持喉镜由右口角放入口腔，将舌推向左侧，缓慢推进，见到悬雍垂，将镜片垂直提起前进，直到看见会厌，显露声门（如采用弯镜片插管则将镜片置于会厌谷，用力向前上方提起；如用直镜片插管，则直接提起会厌）。咽部分泌物多时，可先抽吸、清理气道。（2）以右手拇指、示指及中指如执笔式持住导管的中、上段，由右口角进入口腔，直到导管已接近喉部再将管端移至喉镜片处，准确将导管尖端送入声门。借助管芯插管时，当导管尖端入声门后，应拔出管芯再将导管插入气管内。插管完成后，气囊注气。导管尖端至门齿的距离一般为2026cm。（3）迅速确认导管是否进入气管：明示下见导管经过声门；通气时见胸廓起伏，呼气相导管壁可见白雾；可闻及双下肺呼吸音；监测呼气末 CO2分压（ETCO2）随呼吸有峰谷变化；无腹部膨隆，剑下无气过水声；患者氧合改善或维持在较高水平。（4）放置牙垫，胶布固定导管。图124-6助手压迫环状软骨至颈6椎体（四）气管内插管的并发症1.牙齿损伤或脱落，口腔、咽喉部的黏膜损伤引起出血，颞下颌关节脱位。2.插管刺激引起支气管痉挛、心率增快及血压剧烈波动。另外，严重的迷走神经反射可导致心动过缓，甚至心搏骤停。3.气管导管内径过小，可使呼吸阻力增加；导管内径过大或质地过硬都容易损伤呼吸道黏膜，甚至引起急性喉头水肿。导管过软容易变形，或压迫、扭折而引起呼吸道梗阻。4.导管插入过深可误入一侧支气管内，可引起通气不足、缺氧或一侧肺不张。5.导管插入食管，患者通气、氧合不能改善，误吸风险高。（五）注意事项1.操作者必须经过严格培训，才能独立进行快速序列插管。2.必须做好困难插管的准备，包括有经验的同事在场、喉罩等其他人工气道、气管切开包等。二、环甲膜切开术环甲膜是进行急诊喉切开术的理想部位。（一）适应证紧急环甲膜切开术（cricothyrotomy）用于任何情况下，无法行气管插管或气管插管失败，又来不及做气管切开术的患者，其并发症远远低于急诊气管切开术。（二）禁忌证喉部或环状软骨严重损伤是环甲膜切开术的禁忌证。（三）环甲膜切开术流程1.准备（1）检查吸引和供氧设备。（2）开放静脉（快速输注液体用）。（3）物品：1）气管切开包。2）药品：肾上腺素、利多卡因。3）无菌手套、吸痰管、球囊-活瓣-面罩、10m l注射器、听诊器、气管切开导管。2.操作患者取卧位或半卧位，颈部伸展。定位环甲膜，摸清甲状软骨和环状软骨的位置，两者间隙即为环甲膜。若时间允许，常规消毒、铺巾，若患者清醒，用1%利多卡因（可适量加入少许肾上腺素，减少术中出血）行颈前皮肤和皮下组织的浸润麻醉。用左手拇指和中指稳定喉部，将示指指尖紧抵在环甲膜上，横行切开皮肤、皮下组织和环甲膜。操作时应避免刀片刺入过深，损伤食管。用止血钳撑开切口，插入气管套管。固定套管，缝合伤口。（四）注意事项1.情况十分紧急，来不及切开时，可用一根大口径（1214G）针头，经环甲膜直接刺入喉腔，针头连接喷射呼吸机进行喷射通气，暂时缓解呼吸困难。若无喷射呼吸机，亦可与墙壁氧源相连，调至最大流量，周期性阻断氧流，以吸呼比12的方式送气。注意不要刺穿气管后壁或偏离中线损伤周围大血管。2.钳子、笔或手边的任何物品都可用于开放气道。3.插管时间不宜超过48小时，一旦呼吸困难缓解，应转做常规气管切开术。4.并发症食管损伤、皮下气肿、出血、声门下狭窄。三、气管切开术气管切开术（tracheotomy）是一种切开颈段气管前壁并插入气管套管，使患者直接经套管呼吸的急救手术。（一）局部解剖颈段气管位于颈部正中，上接环状软骨下缘，下至胸骨上窝，有78个气管环，前覆有皮肤和筋膜。两侧胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌的内侧缘在颈中线相接形成白色筋膜线。甲状腺峡部一般位于第24气管环。相当于第78气管环前壁横过无名动、静脉。气管后壁无软骨，与食管前壁相接。颈总动脉、颈内静脉位于两侧胸锁乳突肌的深部，于胸骨上窝处与气管接近。以胸骨上窝为顶，两侧胸锁乳突肌前缘为边的三角形区域称为安全三角区。（二）适应证1.任何原因引起的严重喉阻塞。2.下呼吸道分泌物阻塞，如昏迷、颅脑病变、多发神经炎、呼吸道烧伤、胸部外伤等原因致下呼吸道分泌物不能排出。3.某些手术的前置手术，如颌面部、口腔、咽、喉部手术前。（三）气管切开流程1.准备（1）气管切开包。（2）药品：肾上腺素、利多卡因。（3）无菌手套、吸痰管、球囊-活瓣-面罩、10ml注射器、听诊器、气管切开导管。2.操作患者仰卧位，去枕、垫肩、头后仰，充分暴露颈部，自鼻尖经喉结至胸骨保持正中位。若呼吸困难严重不能仰卧时，可取半卧位进行手术。常规消毒、铺巾，用1%利多卡因（可适量加入少许肾上腺素，减少术中出血）行颈前皮下和筋膜下的浸润麻醉。有纵、横两种切口。纵切口上起环状软骨下缘，下至胸骨上切迹上方一横指，于颈前正中线切开皮肤、皮下及颈阔肌。采用横切口，则在环状软骨下约3cm处，沿颈前皮肤横纹做45cm切口，切开皮肤、皮下及颈阔肌，向上、下分离，充分止血。用止血钳沿正中肌白线纵行钝性分离，用拉钩将胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌以相等力量牵向两侧，并常用示指探触气管环。分离舌骨下肌群后即能显露甲状腺峡部，钝性分离其下缘和气管。若峡部较宽，可将其切断、缝扎。向上牵拉甲状腺峡部，充分暴露气管前壁，在正中线，在第34气管环处切开气管。不要切开第1气管环，以防损伤环状软骨致喉部狭窄。切口也不宜低于第5气管环，以免损伤无名动、静脉，发生大出血。操作时，刀刃应向上方反挑，还应避免刀片刺入过深，损伤食管。用止血钳或气管扩张器撑开气管切口，插入带有管芯的气管套管，迅速拔出管芯。此时，如有分泌物咳出，证明套管在气管内；若无分泌物咳出，可用少许棉絮置于管口，观察是否随呼吸飘动，如无飘动，则套管不在气管内，应拔出套管，重新插入。将两侧系带缚于颈部，其松紧应适当，以能插入一横指为宜。若过松，套管易脱出。可用丝线缝合切口两侧12针，用开口纱从上向下骑夹围绕套管，覆盖颈前切口。（四）注意事项1.紧急情况下的气管切开，多需先行经口插管以策安全。气管切开术本身，在一般情况下并不宜作为建立紧急人工气道的手段。2.使用带气囊的气管套管，术前应检查气囊有无漏气。3.对于有气管插管的患者，应在切开气管后、气管套管置入前才能拔出导管。4.术后应防止气管套管脱出。脱出原因多见于套管系带过松、套管偏短、颈部粗肿、气管切口过低、皮下气肿、剧烈咳嗽、挣扎等。如脱管，应立刻重新插入气管套管。5.因气管切开较经喉插管，患者更舒适，并减少了对喉部结构和功能的损伤，对于需长时间保留人工气道的患者，常将经喉气管导管更换为气管切开。但是适宜时机仍有争论。在临床实践中，通常在经喉插管3周后考虑行气管切开。（五）术后并发症1.皮下气肿最为常见，主要原因：过多分离气管前软组织；气管切口过长或皮肤切口缝合过紧；切开气管或插入套管时患者剧烈咳嗽。轻者仅限于颈部切口附近，重者可蔓延至颌面部、胸、背、腹部等。皮下气肿一般在24小时内停止发展，可在1周左右自行吸收。严重者应拆除伤口缝线，以利于气体逸出。2.纵隔气肿因剥离气管前筋膜过多所致。轻者症状不明显，X线检查才发现；重者呼吸急促，听诊心音低而远，叩诊心浊音界不明。X线片可见纵隔影变宽，侧位像见心与胸壁之间的组织内有条状空气影。可于胸骨上方，沿气管前下区向下分离，将纵隔气体放出。3.气胸右侧胸膜顶较高，暴露气管时过于向下分离，伤及胸膜引起气胸。4.出血多因损伤局部血管、甲状腺或术中止血不彻底、血