血液系统疾病 第十章淋巴瘤

1、 作者:周晋单位:哈尔滨医科大学附属第一医院第十章 淋巴瘤第一节 霍奇金淋巴瘤第二节 非霍奇金淋巴瘤重点难点熟悉了解掌握病理分型；临床表现；临床分期和分组（I期、II期、III期、IV期，A、B两组）；辅助检查；诊断与鉴别诊断；治疗病因和发病机制，预后；霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤的临床表现、实验室检查复发难治淋巴瘤的挽救治疗；淋巴瘤的生物治疗、造血干细胞移植霍奇金淋巴瘤第一节（一）结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL）内科学（第9版）一、病理和分型（二）经典霍奇金淋巴瘤（CHL）1.“爆米花”样淋巴瘤细胞：瘤细胞为双核，有核仁，核形极度不规则。2.L/H型R-S细胞：巨大的双核或多核细胞，核仁明显，呈CD20+、CD79a+、bcl6+、CD45+、CD75+，约一半病例上皮细胞膜抗原（EMA+），免疫球蛋白轻链和重链常呈阳性，不表达CD15和CD30。（一）结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤内科学（第9版）1.结节硬化型：淋巴结内纤维组织增生，光镜下显示为具有双折光胶原纤维束分隔，病变组织呈结节状和“腔隙型”R-S细胞三大特点。2.富于淋巴细胞型：淋巴结内有大量淋巴细胞，但R

2、-S细胞少见。（二）经典霍奇金淋巴瘤3.混合细胞型：最多见，由多种细胞成分混合而成，包括嗜酸粒细胞、淋巴细胞、浆细胞、原纤维细胞等，期间可出现多个R-S细胞伴坏死。4.淋巴细胞消减型：淋巴细胞显著减少，大量R-S细胞，可有弥漫性纤维化及坏死灶。内科学（第9版）1.淋巴结肿大：首发症状常是无痛性淋巴结进行性肿大，可活动也可相互粘连。2.淋巴结外器官受累：引起各种压迫症状。3.全身症状：（1）不明原因发热或周期性发热；（2）盗汗；（3）瘙痒；（4）消瘦。4.其他：（1）饮酒后淋巴结疼痛为HL所特有；（2）5%16%病人可发生带状疱疹。（一）临床表现内科学（第9版）二、临床表现及分期（二）临床分期期：单个淋巴结区域（）或局灶性单个结外器官（E）受侵犯期：在膈肌同侧的两组或多组淋巴结受侵犯（）或局灶性单个结外器官及其区域淋巴结受 侵犯，伴或不伴横膈同侧其他淋巴结区域受侵犯（E）期：横膈上下淋巴结区域同时受侵犯（），可伴有局灶性相关结外器官（E）、脾受侵犯（S）或两者皆有（ES）期：弥漫性（多灶性）单个或多个结外器官受侵犯，伴或不伴相关淋巴结肿大，或孤立性结外器官受侵犯伴远处（非区域性）淋巴结肿

3、大。如肝或骨髓受累，即使局限也属期注：受侵淋巴结区域数目应以角注的形式标明（如3）内科学（第9版）Ann Arbor（1971年）A组：有全身症状。B组：无全身症状。全身症状：1.不明原因发热大于38；2.盗汗；3.半年内体重下降10%以上。内科学（第9版）（二）临床分期二、临床表现及分期三、实验室检查（一）血液和骨髓检查（二）影像检查（三）病理学检查内科学（第9版）1.血液轻或中度贫血，部分病人嗜酸性粒细胞升高。骨髓广泛浸润或脾功亢进时，血细胞减少。2.骨髓骨髓涂片见到R-S细胞是HL骨髓浸润的依据。活检可提高阳性率。（一）血液和骨髓检查内科学（第9版）三、实验室检查（三）影像学检查 参照下节“NHL”。（四）病理学检查 参照下节“NHL”。四、诊断和鉴别诊断（一）诊断（二）分期诊断内科学（第9版）（三）鉴别诊断详见下节“NHL”内容五、治疗内科学（第9版）HL是一种相对少见但治愈率较高的恶性肿瘤，治疗上主要采用化疗加放疗的综合治疗。（一）结节性淋巴细胞为主型：多为A期，预后多良好。A期可单纯淋巴结切除等待观察或累及野照射2030Gy，期以上同早期霍奇金淋巴瘤治疗。（二）早期（、期）

4、霍奇金淋巴瘤的治疗：给予适量全身化疗，趋向于降低放疗的总剂量，缩小照射野的范围。化疗采用ABVD方案。五、治疗内科学（第9版）（三）晚期（、期）霍奇金淋巴瘤的治疗：68周期化疗，化疗前大肿块或化疗后肿瘤残存做放疗。ABVD仍是首选治疗方案。化疗中进展或早期复发，应考虑挽救性高剂量化疗及造血干细胞移植。（四）复发难治性霍奇金淋巴瘤的治疗：首程放疗后复发可采取常规化疗；化疗抵抗或不能耐受化疗，再分期为临床、期可行放射治疗，常规化疗缓解后复发可行二线化疗或高剂量化疗及自体造血干细胞移植。免疫疗法PD-1可用于治疗复发性或难治性经典型HL。非霍奇金淋巴瘤第二节（一）前驱淋巴性肿瘤内科学（第9版）一、淋巴组织肿瘤WHO（2016）分型（二）成熟B细胞来源淋巴瘤（三）成熟T和NK细胞淋巴瘤1.弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）：是NHL中最常见的一种类型，2016版WHO分型根据细胞起源把DLBCL进一步分为生发中心型与活化细胞型。抗CD20单克隆抗体可明显改善这类病人的预后。内科学（第9版）WHO（2016）分型方案中较常见的淋巴瘤亚型3.滤泡性淋巴瘤（FL）：为B细胞来源的惰性淋巴瘤，化疗反应

5、好，但不能治愈，病程长，反复复发或转成侵袭性。4.套细胞淋巴瘤（MCL）：来源于B细胞，属侵袭性淋巴瘤，发展迅速，中位存活期23年，化疗完全缓解率较低。2.边缘区淋巴瘤（MZL）：为惰性淋巴瘤，按累及部位不同，可分为3种亚型：结外黏膜相关淋巴组织边缘区淋巴瘤（MALT）；脾B细胞边缘区淋巴瘤；淋巴结边缘区淋巴瘤。5.Burkitt淋巴瘤/白血病（BL）：侵犯血液和骨髓时即为ALL L3型，发现t（8；14）与MYC基因重排有诊断意义，是严重的侵袭性NHL；在流行区儿童多见，颌骨累及是其特点；在非流行区，病变主要累及回肠末端和腹部脏器。内科学（第9版）7.间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）：为侵袭性淋巴瘤，好发于儿童，可有类似R-S细胞；免疫表型可为T细胞型，临床发展迅速。6.血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤（AITL）：一种侵袭性T细胞淋巴瘤，好发于老年人，临床表现为发热，淋巴结肿大，Coombs试验阳性，伴多株高免疫球蛋白血症；预后较差。WHO（2016）分型方案中较常见的淋巴瘤亚型8.外周T细胞淋巴瘤（非特指型）（PTCL）：起源于成熟的（胸腺后）T细胞和NK细胞的一组异质性较大的恶性肿瘤

6、;呈侵袭性，预后不良。内科学（第9版）9.蕈样肉芽肿/Szary综合征（MF/SS）：惰性淋巴瘤。常见为蕈样肉芽肿，侵及末梢血液者称为Szary综合征。WHO（2016）分型方案中较常见的淋巴瘤亚型无痛性进行性的淋巴结肿大或局部肿块是淋巴瘤共同的临床表现NHL具有以下特点：内科学（第9版）二、临床表现1.全身性：可发生在身体的任何部位，其中淋巴结、扁桃体、脾及骨髓是最易受到累及的部位。2.多样性：受压迫或浸润的范围和程度不同，引起的症状也不同。3.随年龄增长而发病增多，男较女为多；除惰性淋巴瘤外，一般发展迅速。4.对各器官的压迫和浸润较HL多见，常以高热或各器官、系统症状为主要临床表现。三、实验室检查（一）血液和骨髓检查（二）化验检查（四）病理学检查内科学（第9版）（三）影像学检查（一）血液和骨髓检查1.血液检查：白细胞数多正常，伴有淋巴细胞绝对或相对增多。2.骨髓检查：部分病人的骨髓涂片中可找到淋巴瘤细胞；晚期发生淋巴瘤细胞白血病时，可呈现白血病样血象和骨髓象。1.血沉：增快时提示疾病活动期。内科学（第9版）2.血清乳酸脱氢酶：升高时提示预后不良。（二）化验检查3.血清碱性磷酸酶活力

7、、血钙：升高时提示累及骨骼。1.浅表淋巴结的检查：B超检查和放射性核素显像。（三）影像学检查2.纵隔与肺的检查：胸部摄片、胸部CT。3.腹腔、盆腔淋巴结的检查：CT是腹部检查的首选方法。4.肝、脾的检查：CT、B超、放射性核素显像及MRI。5.PET/CT检查：评价淋巴瘤疗效的重要指标。内科学（第9版）三、实验室检查病理学检查是诊断淋巴瘤的基本方法，包括：（四）病理学检查淋巴结活检：完整地取出较大的淋巴结。淋巴结穿刺：深部淋巴结可在B超或CT引导下进行穿刺。常用检查技术有：免疫酶标和流式细胞仪测定淋巴瘤细胞的分化抗原；染色体显带检查、FISH；分子生物学技术。内科学（第9版）三、实验室检查四、诊断和鉴别诊断（一）诊断（二）分期诊断内科学（第9版）（三）鉴别诊断1.症状和体征：进行性、无痛性淋巴结肿大。（一）诊断2.病理学检查：淋巴结活检或穿刺检查，疑皮肤淋巴瘤时可做皮肤活检及印片。3.骨髓检查：伴有血细胞数量异常、血清碱性磷酸酶增高或有骨骼病变时，可做骨髓活检和涂片。4.单克隆抗体、细胞遗传学和分子生物学技术等检查。根据以上检查结果，作出淋巴瘤的诊断并分型内科学（第9版）（二）分期诊断

8、HL和NHL的分期皆参照Ann Arbor（1971年）方案。1.其他淋巴结肿大疾病：淋巴结炎和恶性肿瘤转移等。（三）鉴别诊断2.以发热为主要表现的淋巴瘤：结核病、败血症、结缔组织病、坏死性淋巴结炎和嗜血细胞性淋巴组织细胞增多症等。3.结外淋巴瘤：相应器官的其他恶性肿瘤。4.R-S细胞：传染性单核细胞增多症、结缔组织病及其他恶性肿瘤等也可见R-S细胞，因此单独见 到R-S细胞不能确诊HL。内科学（第9版）内科学（第9版）五、治疗（一）以化疗为主的化、放疗结合的综合治疗（二）生物治疗（三）造血干细胞移植（四）手术治疗1.惰性淋巴瘤：发展较慢，化、放疗有效，但不易缓解；期和期放疗或化疗后存活可达10年，部分病人有自发性肿瘤消退，故主张观察和等待的姑息治疗原则。（一）以化疗为主的化、放疗结合的综合治疗2.侵袭性淋巴瘤：不论分期均应以化疗为主，对化疗残留肿块、局部巨大肿块或中枢神经系统累及者，可行放疗作为补充；常用方案CHOP、R-CHOP等。内科学（第9版）3.新药：雷那度胺，HDAC抑制剂西达本胺，BTK抑制剂伊布替尼等。1.单克隆抗体凡CD20阳性的B细胞淋巴瘤，均可用CD20单抗（利妥

9、昔单抗）治疗。（二）生物治疗2.干扰素对蕈样肉芽肿等有部分缓解作用。内科学（第9版）3.抗幽门螺杆菌的药物胃MALT淋巴瘤经抗幽门螺杆菌治疗后部分病人症状改善，淋巴瘤消失。4.CAR-T细胞免疫治疗1.病人选择55岁以下、重要脏器功能正常。（三）造血干细胞移植2.疾病选择缓解期短、难治易复发的侵袭性淋巴瘤、4个CHOP方案能使淋巴结缩小超过3/4者。内科学（第9版）3.移植方式自体或异基因骨髓（或外周造血干细胞）移植。合并脾功能亢进者如有切脾指征，可行脾切除术。（四）手术治疗六、预后内科学（第9版）（一）HLHL是化疗可治愈的肿瘤之一。1.期与期：5年生存率在90%以上。2.期：5年生存率在31.9%。3.有全身症状者较无全身症状者为差。4.儿童及老年人的预后一般比中青年为差。5.女性治疗的预后较男性为好。六、预后内科学（第9版）（二）NHLIPI预后不良指标包括:年龄大于60岁；分期为期或期；结外病变1处以上；需要卧床或生活需要别人照顾；血清LDH升高。NHL的国际预后指标（IPI），将预后分为低危（0 1）、低中危（2）、高中危（3）、高危（4 5）四类。1.淋巴瘤起源于淋巴结和淋巴组织，是免疫系统的恶性肿瘤。2.淋巴瘤可分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤两类。3.无痛性进行性的淋巴结肿大或局部肿块是淋巴瘤共同的临床表现。4.Ann Arbor分期系统将淋巴瘤分为期，按全身症状分为A、B两组。5.HL化疗方案主要为ABVD方案，NHL化疗方案主要R-CHOP方案。

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