血液系统疾病 第十四章出血性疾病概述

1、 作者:胡豫单位:华中科技大学同济医学院 附属协和医院血液病学研究所第十四章 出血性疾病概述重点难点熟悉了解掌握出血性疾病的分类、出血特点、实验室检查、诊断及治疗原则正常及出血性疾病的止血和凝血机制出血性疾病的病因及发病机制一、概述二、止血及其相关机制三、出血性疾病分类四、出血性疾病诊断 五、出血性疾病的防治因先天性或遗传性及获得性因素导致血管、血小板、凝血、抗凝及纤维蛋白溶解等止血机制的缺陷或异常而引起的以自发性或轻度损伤后过度出血为特征的疾病，称为出血性疾病。一、概述血液凝固血液由液体状态转为凝胶状态的过程是止血功能的重要组成部分血管损伤后出血止血过程：1.血管收缩血管变窄；目的是减少血液流向受损区域。2.血小板堆积血小板快速流向创伤处；粘附在血管壁上；凝血因子促进血小板堆积。3.纤维蛋白凝块形成在血小板堆上形成紧密的纤维蛋白网。通过凝血因子的交互作用形成纤维蛋白,该作用类似“多米诺骨牌”。正常止血机制二、止血及其相关机制血液凝固血液由液体状态转为凝胶状态的过程是止血功能的重要组成部分。正常凝血机制（一）凝血因子、（Ca2+)、XIII、PK、HMWK（二）凝血过程1.凝血活酶2.

2、凝血酶生成3.纤维蛋白生成内源性凝血途径外源性凝血途径历史 17世纪中叶：从血细胞和血清中分出“凝块纤维”，进行形态研究。19世纪初：现代凝血概念的起源；“凝块纤维”来源于血浆，命名为纤维蛋白；发现“凝血酶”。20世纪初：提出凝血理论，是外源凝血途径的基础，认为Fg、II、TF、Ca2+参与凝血。1964年：“瀑布学说”，少量FXII即能使大量凝血酶原转为凝血酶；内源凝血途径的基础。上世纪90年代后：组织因子途径学说正常凝血机制1.存在于血液中的凝血因子均为无活性的酶原。2.血液凝固是一系列凝血因子连锁性反应的结果；当凝血过程被激活时，其中一个凝血因子按顺序以另一个凝血因子为底物，使之激活成为具有活性的酶，形成“瀑布样反应”。3.凝血过程一旦开始，一定会进行到底。4.凝血过程有自行扩大的正反馈作用。正常凝血机制凝血过程的瀑布学说内源凝血途径（intrinsicpathway）是指由FXII被激活至FIXa-VIIIa-Ca2+-PF3复合物形成过程。外源凝血途径（extrinsicpathway）是指从TF释放到TF-VIIa-Ca2+复合物形成的过程。共同凝血途径（commonpat

3、hway）是指从FX的激活到纤维蛋白形成的过程。它是内、外凝血系统的共同凝血阶段。两条凝血途径并不是完全独立，而是相互密切联系在机体的整个凝血过程中可能发挥不同的作用在体内已不再是主要的凝血途径是体内凝血的主要途径，也是发生止血血栓病理改变的主要原因之一正常凝血机制凝血修正机制起始阶段：TF释放，形成TF-VIIa复合物TF-VIIa复合物激活FX(和IX)；Xa-Va复合物激活II，形成少量凝血酶。凝血酶激活FVIII，与IX形成复合物；VIIIa-IXa复合物激活FX(更有效)。扩增阶段：Xa-Va复合物增加催化大量凝血酶激活，形成纤维蛋白。凝血酶大量形成：XIaIXaXaIIaVIIIaVaVIIa组织因子血小板激活激活激活激活激活激活纤维蛋白原纤维蛋白血小板激活激活现代凝血反应模式图抗凝血及纤维蛋白溶解机制(Anticoagulation and fibrinolysis)抗凝血酶（AT):灭活因子a、a、a、a蛋白C系统:灭活因子和；阻止因子a与血小板的结合抗凝血系统的组成及作用血管内皮细胞蛋白C活化的蛋白C蛋白S促进活化蛋白C抑制物抑制因子a和a促进纤溶凝血酶：TM 组织因

4、子途径抑制物(TFPI)：是组织因子凝血机制的主要拮抗物；对抗因子Fa、TF/Fa(Ca2+)。其他抗凝物质：肝素、2-巨球蛋白、1-抗胰蛋白酶、肝素辅因子-；单核-吞噬系统与肝细胞。抗凝血系统的组成及作用纤溶系统纤溶酶原激活剂（t-PA、u-PA）纤溶酶原纤溶酶纤溶酶原激活剂 抑制物（PAI-1）纤维蛋白（原）纤维蛋白（原）降解产物不溶性可溶性按病因及发病机制，将出血性疾病分为以下类型（一）血管壁异常（二）血小板异常（三）凝血异常（四）抗凝及纤维蛋白溶解异常（五）复合性止血机制异常三、出血性疾病分类（一）血管壁异常1.先天性或遗传性：遗传性毛细血管扩张症；家族性单纯性紫癜；先天性结缔组织病。2.获得性：感染：如败血症；过敏：如过敏性紫癜；化学物质及药物：如药物性紫癜；营养不良：如维生素C及维生素PP缺乏症；代谢及内分泌障碍：如糖尿病，Cushing病，其他：如结缔组织病，动脉硬化，机械性紫癜，体位性紫癜等。三、出血性疾病分类1.血小板数量异常（1）血小板减少：血小板生成减少：如再生障碍性贫血、白血病、化疗及放疗后的骨髓抑制；血小板破坏过多：发病多与免疫反应有关，如免疫性血小板减少症（

5、ITP）；血小板消耗过度：如弥散性血管内凝血（DIC）；血小板分布异常：如脾功能亢进等。（2）血小板增多：原发性：原发性出血性血小板增多症；继发性：如脾切除术后等。（二）血小板异常三、出血性疾病分类2.血小板质量异常（1）先天性或遗传性：血小板无力症，巨大血小板综合征，血小板颗粒性疾病；（2）获得性：可由抗血小板药物、感染、尿毒症、异常球蛋白血症等引起，以获得性的多见。（二）血小板异常三、出血性疾病分类1.先天性或遗传性（1）血友病A、B及遗传性F缺乏症；（2）遗传性凝血酶原、F、F缺乏症，遗传性纤维蛋白原缺乏及减少症，遗传性F缺乏及减少症。2.获得性肝病性凝血障碍；维生素K缺乏症；尿毒症性凝血障碍等。（三）凝血异常三、出血性疾病分类主要为获得性疾病肝素使用过量；香豆素类药物过量及敌鼠钠中毒；免疫相关性抗凝物增多，抗因子、抗体形成；蛇咬伤、水蛭咬伤；溶栓药物过量。（四）抗凝及纤维蛋白溶解异常三、出血性疾病分类1.先天性或遗传性血管性血友病（vWD）2.获得性弥散性血管内凝血（DIC）（五）复合性止血机制异常三、出血性疾病分类（一）病史1.出血特点以皮肤及粘膜的瘀点、瘀斑为主，多提示血小

6、板性或血管性出血，如瘀斑隆起，多提示为血管性如以深部组织（肌肉关节腔）出血为主，则提示凝血因子-抗凝系统缺乏。四、出血性疾病的诊断图示 皮肤、粘膜出血2.出血诱因药物血小板减少多见；手术、外伤出血程度与损伤程度不符；多见于凝血障碍或严重血小板减少；延迟出血常见于凝血障性疾病；自发性出血严重出血性疾病；幼儿发病或家族史：遗传性或先天性出血疾病。四、出血性疾病的诊断（一）病史 出血情况血管性、血小板性与凝血障碍性三种出血性疾病的出血表现（常见出血性疾病的临床鉴别）。相关疾病体征贫血，肝、脾、淋巴结肿大，黄疸，蜘蛛痣，腹水等；皮肤异常扩张的毛细血管团等。一般体征 心率、呼吸、血压、末梢循环状态等。（二）体格检查四、出血性疾病的诊断常见出血性疾病的临床鉴别项目 血管性疾病血小板疾病凝血障碍性疾病性别 女性多见女性多见 多为男性出生后脐带出血 罕见 罕见常见阳性家族史 较少见 罕见 多见皮肤紫癜 常见 多见 罕见皮肤大片瘀斑 罕见多见 可见血肿 罕见 可见 常见关节腔出血罕见罕见多见内脏出血偶见常见常见眼底出血罕见常见少见月经过多少见多见少见手术或外伤后渗血不止少见可见多见1.过筛试验（1）血小

7、板血管壁异常：出血时间（BT）、血小板计数测定。（2）凝血异常：活化部分凝血活酶时间（APTT），凝血酶原时间（PT），凝血酶时间（TT），纤维蛋白原浓度（FBG）等。（三）实验室检查四、出血性疾病的诊断常用的出、凝血试验在出血性疾病诊断中的意义项目血管性疾病血小板疾病凝血异常性疾病凝固异常纤溶亢进抗凝物增多BT正常或异常正常或异常正常或异常正常正常血小板计数正常正常或异常正常正常正常PT正常正常正常或异常正常或异常正常或异常APTT正常正常正常或异常正常或异常正常或异常TT正常正常正常或异常异常异常纤维蛋白原正常正常正常或异常异常正常FDP正常正常正常异常正常2.确诊试验（1）血管异常：血TM、vWF、及内皮素-1（ET-1）检测等。（2）血小板异常：形态、功能、P-选择素、直接血小板抗原（GPb/a和b/）单克隆抗体固相检测等。（三）实验室检查四、出血性疾病的诊断2.确诊试验（3）凝血异常凝血活酶、；凝血酶；纤维蛋白原；抗凝异常：AT、TAT、PC、PS及TM、F：C、狼疮抗凝物或心磷脂类抗体测定等；纤溶异常：3P、FDP、D-二聚体、纤溶酶原、t-PA、PAI、PIC测定等。特殊检查基因诊断（三）实验室检查四、出血性疾病的诊断确定是否属出血性疾病范畴；大致区分是血管、血小板异常，抑或为凝血障碍或其他疾病；判断是数量异常或质量缺陷；通过病史、家系调查及某些特殊检查，初步确定为先天性、遗传性或获得性；如为先天或遗传性疾病，应进行基因及其他分子生物学检测，以确定其病因的准确性质及发病机制。（四）诊断步骤四、出血性疾病的诊断（一）病因防治1.预防与治疗基础疾病；2.避免引起出凝血异常的物质；对获得性出血性疾病，必须针对病因，进行积极治疗。（二）止血治疗输血及血液成分补充治疗：补充血小板或凝血因子；药物：支持毛细血管，维生素K，抗纤溶；DDAVP以及局部止血；重组活化因子；促血小板生成：TPO、白介素-11（IL-11）。五、出血性疾病的防治（三）其他治疗抗凝：肝素血浆置换手术中医中药基因治疗五、出血性疾病的防治

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