外科病人的液体治疗培训课件

1、外科病人的液体治疗外科病人的液体治疗 一、一、液体与营养的补充液体与营养的补充2外科病人的液体治疗体液的特点体液的特点体液的主要成分体液的主要成分1.水水2.电解质电解质体液分布体液分布1.细胞内液细胞内液2.细胞外液细胞外液体液与性别的关系体液与性别的关系1.男性男性2.女性女性3外科病人的液体治疗体液的特点体液的特点体液与胖瘦的关系体液与胖瘦的关系1.肌肉肌肉2.脂肪脂肪体液与年龄的关系体液与年龄的关系1.新生儿新生儿2.小儿小儿3.成人成人4外科病人的液体治疗外科病人的体液代谢外科病人的体液代谢 概述概述细胞内液细胞内液 男性男性40%女性女性35%细胞外液细胞外液 男女均男女均20%功能性细胞外液功能性细胞外液：与血管：与血管 血浆血浆5%内液交换内液交换 组织间液组织间液15%无功能性细胞外液无功能性细胞外液5外科病人的液体治疗体液的电解质体液的电解质n细胞外液细胞外液1.阳离子：阳离子：Na+2.阴离子：阴离子：CL-、HCO3-和蛋白和蛋白质质n细胞内液细胞内液1.阳离子：阳离子：K+、Mg2+2.阴离子：阴离子：HPO4-和蛋白质和蛋白质6外科病人的液体治疗n细胞外液和

2、细胞内液的渗透压相等，正常细胞外液和细胞内液的渗透压相等，正常血浆渗透压为血浆渗透压为290-310 mmol/L7外科病人的液体治疗体液平衡及渗透压的维持体液平衡及渗透压的维持体液及渗透压的调节体液及渗透压的调节:神经一内分泌系统调神经一内分泌系统调节节 渗透压：渗透压：下丘脑一垂体后叶一抗利尿激素系统下丘脑一垂体后叶一抗利尿激素系统 血容量：血容量：肾素一醛固酮系统肾素一醛固酮系统8外科病人的液体治疗酸碱平衡的维持酸碱平衡的维持正常动脉血正常动脉血PH值值酸碱平衡的调节酸碱平衡的调节 血液中的缓冲系统血液中的缓冲系统 肺呼吸调节肺呼吸调节 肾的调节肾的调节9外科病人的液体治疗水电解质酸碱平衡在外科的重要性水电解质酸碱平衡在外科的重要性对对外科外科常见引起内环境稳定的疾病保持高度警惕常见引起内环境稳定的疾病保持高度警惕任何任何水、电解质、酸碱水、电解质、酸碱平衡失调平衡失调均可以均可以导致导致病人病人病情恶化病情恶化内环境的稳定内环境的稳定是外科病人是外科病人手术成功的基础手术成功的基础术后维持水电解质酸碱平衡对病人康复至关重要术后维持水电解质酸碱平衡对病人康复至关重要临床发生临床发

3、生水电解质酸碱平衡失调表现形式多样水电解质酸碱平衡失调表现形式多样伴内科疾病伴内科疾病的外科病人发生水电解质平衡失调使的外科病人发生水电解质平衡失调使病情更为病情更为复杂复杂10外科病人的液体治疗外科补液外科补液-正常值正常值n正常生理需要量正常生理需要量 2000-2500ml n饮水饮水 1000-1500 排尿排尿1000-1500 n食物食物700 皮肤皮肤500n内生水内生水300 呼吸呼吸400n 粪便粪便10011外科病人的液体治疗外科补液外科补液-正常值正常值n消化液分泌量消化液分泌量 8200ml 8200ml 电解质电解质n唾液唾液 1500 1500n胃液胃液 2500 2500 氯、钠氯、钠n小肠液小肠液 3000 3000 钠、氯钠、氯 n胰液胰液 700 700 碳酸盐碳酸盐 n胆汁胆汁 500 500 钠、氯钠、氯12外科病人的液体治疗如何补液如何补液n量量n正常生理需要量正常生理需要量n已经丧失量（第一天补一半）已经丧失量（第一天补一半）n正在丧失量正在丧失量13外科病人的液体治疗如何补液如何补液n补液原则补液原则：n先快后慢先快后慢n先盐后糖先盐后糖n

4、先晶后胶（晶胶比为先晶后胶（晶胶比为2-3 1）n纠酸补钙纠酸补钙n见尿补钾见尿补钾14外科病人的液体治疗如何补液如何补液n成分成分 n抗生素抗生素n三大要素：蛋白、脂肪、糖三大要素：蛋白、脂肪、糖n维生素：水溶性、脂溶性维生素：水溶性、脂溶性n微量元素：镁、钙、磷微量元素：镁、钙、磷n电解质：钾、钠电解质：钾、钠n抑酸药物抑酸药物n胰岛素胰岛素n其他：碱性药、降压药、平喘药、其他：碱性药、降压药、平喘药、15外科病人的液体治疗外科补液外科补液n危重症与外科补液：危重症与外科补液：降低死亡率降低死亡率n目标：目标：n纠正水电紊乱、酸碱失衡纠正水电紊乱、酸碱失衡n供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能；持组织器官结构与功能；n通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，免疫功能，增强机体抗病能力增强机体抗病能力n从而影响疾病的发展与转归从而影响疾病的发展与转归 16外科病人的液体治疗n原则原则n维持机体水、电解质平衡为第一需要维持机体水、电解质平衡为第一需要 n早期以纠酸、稳定循环为主。早

5、期以纠酸、稳定循环为主。n营养摄入不足（营养摄入不足（underfeeding）和蛋白质能量负平）和蛋白质能量负平衡与发生营养不良及血源性感染相关，并直接影衡与发生营养不良及血源性感染相关，并直接影响病人的预后响病人的预后17外科病人的液体治疗n能量补充原则能量补充原则 n不同疾病、不同疾病、不同不同状状态、不同不同时期以及不同期以及不同个体，其能量需求亦是不同的。个体，其能量需求亦是不同的。n应激激早期，合并有早期，合并有SIRSSIRS的急性重症病人，的急性重症病人，能量供给在能量供给在2025 kcal/kg/day25 kcal/kg/day，“允允许性性”低低热卡喂养卡喂养n目的在于：避免目的在于：避免营养支持相关的并养支持相关的并发症，症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。等。18外科病人的液体治疗n能量补充原则能量补充原则 n对于病程于病程较长、合并感染和、合并感染和创伤的重症病人，的重症病人，病情病情稳定后的能量定后的能量补充需要适当的增加充需要适当的增加n目目标喂养可达喂养可达303035 kcal/kg35 kcal/kg d

6、ayday，否则将难否则将难以纠正病人的低蛋白血症以纠正病人的低蛋白血症。19外科病人的液体治疗n肠外营养支持（肠外营养支持（PNPN）nPNPN适应症适应症n胃肠道功能障碍的重症病人胃肠道功能障碍的重症病人n由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人症病人n存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。肠梗阻、肠瘘等。20外科病人的液体治疗n肠外营养支持（肠外营养支持（PNPN）nPNPN禁忌症禁忌症n早期复早期复苏阶段、血流段、血流动力学尚未力学尚未稳定或存定或存在在严重水重水电介介质与酸碱失衡与酸碱失衡n严重肝功能衰竭，肝性重肝功能衰竭，肝性脑病病n急性急性肾功能衰竭存在功能衰竭存在严重氮重氮质血症血症n严重高血糖尚未控制。重高血糖尚未控制。21外科病人的液体治疗n补液中的主要营养素及其应用原则补液中的主要营养素及其应用原则 n碳水化合物（葡萄糖）碳水化合物（葡萄糖）非蛋白质热量（非蛋白质热量（NPCNPC）的主要部分的主要部分 n是蛋白质合成代谢所必需的物质，是脑神经系统、红细是蛋白质合成代谢所必

7、需的物质，是脑神经系统、红细胞等所必需的能量物质，胞等所必需的能量物质，每天需要量每天需要量100g100gn输注量过大将发生乳酸（果糖、山梨醇）或尿酸（木糖输注量过大将发生乳酸（果糖、山梨醇）或尿酸（木糖醇）血症醇）血症 n胰胰岛素抵抗和糖异生增素抵抗和糖异生增强强导致高血糖是致高血糖是应激后糖代激后糖代谢紊紊乱的特点。乱的特点。PNPN时大量的大量的补充葡萄糖加重血糖升高、糖代充葡萄糖加重血糖升高、糖代谢紊乱及紊乱及脏器功能器功能损害的危害的危险 22外科病人的液体治疗n补液中的主要营养素及其应用原则补液中的主要营养素及其应用原则 n碳水化合物（葡萄糖）碳水化合物（葡萄糖）非蛋白质热量（非蛋白质热量（NPCNPC）的主要部分的主要部分 n葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的来源，一般占非蛋白质热卡的50506060n葡萄糖：脂肪保持在葡萄糖：脂肪保持在60:4050:5060:4050:50n联合强化胰岛素治疗控制血糖水平联合强化胰岛素治疗控制血糖水平 23外科病人的液体治疗n补液中的主要营养素及其应用原则补液中的主要营养素

8、及其应用原则 n脂肪乳剂脂肪乳剂nPNPN支持的重要营养物质和能量来源支持的重要营养物质和能量来源n提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素，参予细提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素，参予细胞膜磷脂的构成胞膜磷脂的构成n脂肪可供给较高的非蛋白质热量脂肪可供给较高的非蛋白质热量n其中亚油酸（其中亚油酸（6PUFA6PUFA，必需脂肪酸）和必需脂肪酸）和亚麻酸（亚麻酸（3FA3FA）24外科病人的液体治疗n补液中的主要营养素及其应用原则补液中的主要营养素及其应用原则 n脂肪乳剂脂肪乳剂n长链脂肪乳剂（长链脂肪乳剂（LCTLCT）和中长链混合脂肪乳剂（和中长链混合脂肪乳剂（MCT/LCTMCT/LCT）nLCTLCT提供必需脂肪酸（提供必需脂肪酸（EFAEFA），），由于由于MCTMCT不依赖肉毒碱转运进入不依赖肉毒碱转运进入线粒体，有较高氧化利用率，更有助于改善应激与感染状态线粒体，有较高氧化利用率，更有助于改善应激与感染状态下的蛋白质合成下的蛋白质合成。n成年病人脂肪乳剂的用量一般可成年病人脂肪乳剂的用量一般可占非蛋白质热量（占非蛋白质热量（NPCNPC）的的40405050，高龄及合并脂肪代谢障

9、碍的病人，脂肪乳剂补充高龄及合并脂肪代谢障碍的病人，脂肪乳剂补充量应减少。量应减少。25外科病人的液体治疗n补液中的主要营养素及其应用原则补液中的主要营养素及其应用原则 n脂肪乳剂脂肪乳剂n成年病人脂肪乳剂的用量一般可占非蛋白质热成年病人脂肪乳剂的用量一般可占非蛋白质热量（量（NPCNPC）的的40405050，1 11.5g1.5gkg.dkg.dn高龄及合并脂肪代谢障碍的病人，脂肪乳剂补高龄及合并脂肪代谢障碍的病人，脂肪乳剂补充量应减少充量应减少n脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有进一步的脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有进一步的节氮作用。节氮作用。26外科病人的液体治疗n补液中的主要营养素及其应用原则补液中的主要营养素及其应用原则 n氨基酸氨基酸/蛋白质蛋白质 n静脉输注的氨基酸液静脉输注的氨基酸液，含有各种必需氨基酸，含有各种必需氨基酸（EAAEAA）及非必需氨基酸（及非必需氨基酸（NEAANEAA）。）。n蛋白质（氨基酸）的需要量供给至少应达到蛋白质（氨基酸）的需要量供给至少应达到1.21.5 g/kgday1.21.5 g/kgday n热氮比为热氮比为150150100kca

10、l:1gN100kcal:1gN nBCAABCAA强化的复方氨基酸液有助于肝功能障碍病强化的复方氨基酸液有助于肝功能障碍病人调整血浆氨基酸谱和防治肝性脑病人调整血浆氨基酸谱和防治肝性脑病 27外科病人的液体治疗n补液中的主要营养素及其应用原则补液中的主要营养素及其应用原则 n水、水、电解解质的的补充充 n应注意监测血电解质应注意监测血电解质n每日常规所需要的电解质主要包括钾、钠、氯、每日常规所需要的电解质主要包括钾、钠、氯、钙、镁、磷钙、镁、磷28外科病人的液体治疗n补液中的主要营养素及其应用原则补液中的主要营养素及其应用原则 n微微营养素的养素的补充（充（维生素与微量元素）生素与微量元素）n维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分组成成分n创伤、感染及创伤、感染及ARDSARDS病人，病人，应适当增加抗氧化维应适当增加抗氧化维生素及硒的补充量。生素及硒的补充量。29外科病人的液体治疗n不同危重症的代不同危重症的代谢特点与特点与补液补液原原则 nSepsisSepsis和和MODSMODS病人的病人的特点特点 n感染、高热的失水量感染、

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