中医内科主治医师考试讲义肝胆病症总结.docx

中医内科主治医师考试 专业知识/专业实践能力第四单元肝胆病证胁痛要点一胁痛的概念胁痛是指以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证胁，指侧胸部，位于胸壁两侧由腋部以下至第十二肋骨之间要点二胁痛的病因病机（一）病因情志不遂、跌仆损伤、饮食所伤、外感湿热、劳欲久病二）病机基本病机一一肝络失和病理变化可归结为“不通则痛”与“不荣则痛”两类病位一一肝胆，与脾胃及肾相关病理因素一一气滞、血瘀、湿热病性一虚实之分实证一肝郁气滞、肝失条达，瘀血停着、胁络不通，湿热蕴结、肝失疏泄；虚证一阴血不足、肝络失养气血虚实相兼转化：初病在气，肝郁气滞一日久转为血瘀，或气滞血瘀并见实证日久，化热伤阴一肝肾阴虚一虚证或虚实夹杂证要点三病痛的诊断与类证鉴别一一诊断依据1 .以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现者，可以诊断为胁痛胁痛的性质可以表现为刺痛、胀痛、灼痛、隐痛、钝痛等不同特点2 .部分病人可伴见胸闷、腹胀、暧气呃逆、急躁易怒、口苦纳呆、厌食恶心等症3 .常有饮食不节、情志内伤、感受外湿、跌仆闪挫或劳欲久病等病史要点三胁痛的诊断与类证鉴别一类证鉴别胁痛与悬饮：悬饮亦可见胁肋疼痛，但其表现为饮留胁下，胸胁胀痛，持续不已，伴见咳嗽、咳痰，咳嗽、呼吸时疼痛加重，常喜向病侧睡卧，患侧肋间饱满，叩呈浊音，或兼见发热，一般不难鉴别。

要点四胁痛的辨证论治一辨证要点1 .首辨在气在血2.次辨属虚属实胀痛多属气郁，且疼痛呈游走不定，时轻时重，症状轻重与情绪变化有关刺痛多属血瘀，且痛处固定不移，疼痛持续不已，局部拒按，入位尤甚2 .次辨属虚属实气滞、血瘀、湿热为实证病程短，来势急，疼痛剧烈而拒按，脉实有力阴血不足，脉络失养为虚证病程长，来势缓，其痛隐隐，绵绵不休，伴见全身阴血亏耗之象要点四胁痛的辨证论治一治疗原则根据“通则不痛”的理论基本治则一一疏肝和络止痛结合肝胆的生理特点，灵活运用实证一一理气、活血、清利湿热；虚证一一补中寓通，滋阴养血柔肝疏肝理气药大多辛温香燥，久用或配伍不当，易于耗伤肝阴，甚至助热化火1 .临证尽量选用轻灵平和之品，如香附、苏梗、佛手片、绿萼梅之类；2 .配伍柔肝养阴药物，以固护肝阴，以利肝体要点四胁痛的辨证论治一证治分类1 .肝郁气滞2 .肝胆湿热3 .瘀血阻络4 .肝络失养1 .肝郁气滞证候主症：胁肋胀痛，走窜不定，甚则引及胸背肩臂，疼痛每因情志变化而增减，胸闷腹胀，暧气频作，得暧气而胀痛稍舒，纳少口苦，舌苔薄白，脉弦治法：疏肝理气代表方：柴胡疏肝散加减常用药：柴胡、枳壳、香附、川楝子、白芍、甘草、川苜、郁金等。

加减：若胁痛甚，可加青皮、延胡索以增强理气止痛之力；若气郁化火，症见胁肋掣痛，口干口苦，烦躁易怒，漫黄便秘，舌红苔黄者，可去方中辛温之川苜，加山桅、丹皮、黄苓、夏枯草；若肝气横逆犯脾，症见肠鸣，腹泻，腹胀者，可酌加茯苓、白术2 .肝胆湿热证候主症：胁肋重着或灼热疼痛，痛有定处，触痛明显口苦口黏，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，大便不爽，或兼有身热恶寒，身目发黄，舌红苔黄腻，脉弦滑数治法：清热利湿代表方：龙胆泻肝汤加减常用药：龙胆草、山桅、黄苓、川楝子、枳壳、延胡索、泽泻、车前子等加减：1.兼见发热、黄疸一一加茵陈、黄柏以清热利湿退黄2.湿热煎熬，结成砂石，阻滞胆道，症见胁肋剧痛，连及肩背一一加金钱草、海金沙、郁金、川楝子，或酌配硝石矶石散3 .瘀血阻络证候主症：胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按，入夜痛甚，胁肋下或见有^块，舌质紫暗，脉沉涩治法：祛瘀通络代表方：血府逐瘀汤或复元活血汤加减常用药：当归、川苜、桃仁、红花、柴胡、枳壳、制香附、川楝子、广郁金、五灵脂、延胡索、三七粉等复元活血汤：柴胡枯楼根当归红花甘草穿山甲大黄桃仁加减：1.跌打损伤而致胁痛，局部可见积瘀肿痛一一加穿山甲、酒军、瓜篓根破瘀散结，通络止痛。

2.胁肋下有^块，而正气未衰者，可酌加三棱、莪术、地鳖虫以增加破瘀散结消^之力，或配合服用鳖甲煎丸4.肝络失养证候主症：胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，舌红少苔，脉细弦而治法：养阴柔肝代表方：一■贯煎加减常用药：生地、枸杞、黄精、沙参、麦冬、当归、白芍、炙甘草、川楝子、延胡索加减：若阴亏过甚，舌红而干，可酌加石斛、玄参、天冬等；若心神不宁，而见心烦不寐者，可酌配酸枣仁、炒桅子、合欢皮等；若肝肾阴虚，头目失养，而见头晕目眩者，可加菊花、女贞子、熟地等要点五预防调护1 .胁痛皆与肝的疏泄功能失常有关，所以，精神愉快，情绪稳定，气机条达，对预防胁痛的发生有着要重的作用，注意避免过怒、过悲、过劳及过度紧张同时尤应注意饮食清淡，切忌过度饮酒或嗜食辛辣肥甘之品2 .对于已患胁痛的病人，应注意起居有常，防止过劳Ai型题】胁痛的基本治则是（）A.疏肝理气止痛B.清热利湿止痛C.祛瘀通络止痛D.养阴柔肝止痛E.疏肝和络止痛【正确答案】E【B型题】A.血府逐瘀汤合鳖甲丸8. 一贯煎合金铃子散C.复元活血汤合硝石矶石散D.乌梅丸合大柴胡汤E.龙胆泻肝汤合硝石矶石散1 .蛔虫阻滞胆道所致胁痛方选（）【正确答案】D2 .胁下积块、瘀阻肝络所致胁痛方选（）【正确答案】A3 .湿热砂石阻滞胆道所致胁痛方选（）【正确答案】E黄疸要点一黄疸的概念黄疸是以目黄、身黄、小便黄为主症的一种病证，其中目睛黄染尤为本病的重要特征。

黄疸病因病机示意图湿热 族毒嗜豆 膏梁 酗酒丁由表人里，蕴的中焦一」 一熏蒸〔灼）肝胆一|阳黄失千疏泄 」名茶损伤脾胃，龈湿 胆汁外溢，蕴阻中焦过度 嗜食寒凉 过服苦寒 脾阳素虚损伤睥阳，牌运关司，寒湿内蕴湿重干就J dw—热重干湿疫寿重者，病势暴急凶险，热毒炽盛伤及营血阴遏胆液一阴黄 胆汁泛溢积聚日久不消一瘀血砂石阻滞胆道湿毒需滞经脉，气阳黄迁延日久一滞血凝肝失条达脾胃虚弱一^气血化源不充，肾一气血衰败一虚黄精难以化生阴血不华千色毒损阴血—1要点二黄疸的病因病机（一）黄疸的病因外感湿热疫毒、内伤饮食、劳倦二）黄疸的病机基本病机一湿邪壅阻中焦，脾胃失健，肝气郁滞，疏泄不利，致胆汁输泄失常，胆液不循常道，外溢肌肤，下注膀胱，而发为目黄、肤黄、小便黄之病证病位一脾、胃、肝、胆病理因素一湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、瘀血六种，但其中以湿邪为主湿邪既可从外感受，亦可自内而生如外感湿热疫毒，为湿从外受；饮食劳倦或病后瘀阻湿滞，属湿自内生病理性质一以实为主，病久则正虚邪恋阳黄、急黄、阴黄在一定条件下可以相互转化如阳黄治疗不当，病情发展，病状急剧加重，热势鹏张，侵犯营血，内蒙心窍，引动肝风，则发为急黄。

如阳黄误治失治，迁延日久，脾阳损伤，湿从寒化，则可转为阴黄如阴黄复感外邪，湿郁化热，又可呈阳黄表现，病情较为复杂要点三黄疸的诊断与类证鉴别一一诊断依据1 .目黄、肤黄、小便黄，其中目睛黄染为本病的重要特征2 .常伴食欲减退、恶心呕吐、胁痛腹胀等症状3 .常有外感湿热疫毒、内伤酒食不节，或有胁痛、^积等病史要点三黄疸的诊断与类证鉴别一一类证鉴别1 .阳黄与阴黄阳黄黄色鲜明，发病急，病程短，常伴身热、口干苦、舌苔黄腻、脉象弦数急黄为阳黄之重症，病情急骤，疸色如金，兼见神昏、发斑、出血等危象阴黄黄色晦暗，病程长，病势缓，常伴纳少、乏力、舌淡、脉沉迟或细缓2 .黄疸与萎黄黄疸发病与感受外邪、饮食劳倦或病后有关；其病机为湿滞脾胃，肝胆失疏，胆汁外溢；其主症为身黄、目黄、小便黄萎黄为气血不足致使身面皮肤呈萎黄不华的病证，多见于大失血或重病之后其特征是双目不黄，往往伴有眩晕、气短、心悸等症，与黄疸病的目黄、身黄、禳黄不同，临证易于区分要点四西医相关疾病的诊断与鉴别（一）诊断1 .急性黄疸型肝炎2 .慢性肝炎3 .胆囊结石（二）鉴别诊断1 .溶血性黄疸急性溶血或危象时可有深度黄疸，脾肿大，贫血征，网织红细胞增多，血清总胆红素（TBIL）<85科mol/L,结合胆红素（DBIL）<35%粪色深，粪中尿胆原增加。

2 .肝细胞性黄疸黄疸轻重不一，急性肝炎时多短暂，胆淤时有瘙痒，可有肝区隐痛，消化道症状明显，肝大，血清总胆红素（TBIL）V170科mol/L,结合胆红素（DBIL）>35%尿色加深，尿中胆红素阳性，血清转氨酶多明显上升，凝血酶原时间延长，维生素K不能纠正3 .阻塞性黄疸结石引起者黄疸急起，多在腹痛后出现，癌肿引起者黄疸缓起，呈进行性加深，血清总胆红素（TBIL）>170科mol/L,结合胆红素（DBIL）>35%尿色加深，尿中胆红素阳性，粪色变浅，呈陶土色，血清碱性磷酸酶明显上升要点五黄疸的辨证论治一一辨证要点一YJZ总结1 .首辨阳黄、阴黄2.次辨阳黄湿热之轻重、胆腑郁热及疫毒炽盛3.辨阴黄之病因4.辨黄疸病势轻重阳黄一一黄色鲜明，发病急，病程短，常伴身热、口干苦、舌苔黄腻、脉弦数黄黄一一黄色晦暗，病程长，病势缓，常伴纳少、乏力、舌淡、脉沉迟或细缓症型症状特点全身表现病因阳黄色泽鲜明发热，小便短赤，大便燥结湿效之邪加橘舌红，苔黄赋，脉弦滑数阴黄色泽晦暗脱腹痞闷，奥寒神疲，气短乏力脾胃虚弱或如烟重舌淡，苔白赋，豚濡线寒湿内阻或舌紫暗瘀斑，脉弦涩肝郁血疲2 .次辨阳黄湿热之轻重、胆腑郁热及疫毒炽盛。

阳黄热重一一黄疸鲜明，发热口渴，苔黄腻，脉弦数阳黄湿重一一黄疸不如热重者鲜明，身热不扬，口黏，苔白腻，脉濡缓阳黄胆腑郁热一一黄色鲜明，上腹、右胁胀闷疼痛，牵引肩背，身热不退或寒热往来阳黄疫毒炽盛一一病情急骤，疸色如金，兼见神昏、发斑、出血等危象的重干湿湿重于弛身目俱黄，色;革鲜明身目俱黄，色i本不如热甚者鲜明发效口渴，大便燥结头身困重，胸满腕痞舌苔黄蜘脉m掇舌苔白肺微黄，脉弦滑清热利湿，佐以海下利湿化浊，佐以清热3 .辨阴黄之病因寒湿阻遏一一黄疸晦暗如烟熏，脱腹闷胀，神疲畏寒，舌淡苔腻，脉濡缓或沉迟脾虚湿滞一一黄疸色黄不泽，肢软乏力，大便清薄，舌质淡苔薄，脉濡细4 .辨黄疸病势轻重如黄疸逐渐加深，提示病情加重；黄疸逐渐变浅，表明病情好转黄疸色泽鲜明，神清气爽，为顺证、病轻；黄疸晦滞，烦躁不安，为逆证、病重要点五黄疸的辨证论治一一治疗原则治疗大法一一化湿邪，利小便化湿可以退黄利小便，通过淡渗利湿，达到退黄的目的湿热一一清热化湿，必要时还应通利腑气，以使湿热下泄急黄热毒炽盛，邪入心营者，又当以清热解毒、凉营开窍为主寒湿一一健脾温化阴黄脾虚湿滞者，治以健脾养血，利湿退黄要点五黄疸的辨证论治一一证治分类阳黄5 .热重于湿6 .湿重于热7 .胆腑郁热8 .疫毒炽盛（急黄）阴黄黄疸消退后7.湿热留恋9 .寒湿阻遏8.肝脾不调10 脾虚湿滞9.气滞血瘀阳黄一一1.热重于湿证候主症：身目俱黄，黄色鲜明，发热口渴，或见心中懊恼，腹部胀闷，口干而苦，恶心呕吐，小便短少黄赤，大便秘结，舌苔黄腻，脉象弦数。

治法：清热通腑，利湿退黄代表方：茵陈蒿汤加减茵陈、山桅、大黄）常用药：茵陈蒿、桅子、大黄、黄柏、连翘、垂盆草、蒲公英、茯苓、滑石、车前草等加减：1.如。