本科中医儿科学积滞课件

1、第八节积滞目录CONTENTS【病因病机】【临床诊断】【分证论治】【其他疗法】【预防调护】【案例分析】【古籍选录】积滞是小儿内伤乳食，停聚中焦，积而不化，气滞不行所形成的一种胃肠疾病。以不思乳食，食而不化，脘腹胀满或疼痛，嗳气酸腐或呕吐，大便酸臭溏薄或秘结为临床特征。西医学的消化功能紊乱、功能性消化不良可参考本病诊疗。小儿各年龄段均可发病，但以婴幼儿最为多见。禀赋不足，脾胃素虚，人工喂养及病后失调者更易患病。本病可单独出现，亦可兼夹出现于其他疾病如感冒、肺炎、泄泻等病程中。本病一般预后良好，少数患儿可因积滞日久，迁延失治，进一步损伤脾胃，导致气血生化乏源，营养及生长发育障碍，转化为疳证，故前人有“积为疳之母，无积不成疳”之说。P A R T 0 1【病 因 病 机】积滞的主要病因为喂养不当、乳食不节，损伤脾胃，致脾胃运化功能失调，或脾胃虚弱，腐熟运化不及，乳食停滞不化。病位在脾胃，基本病机为乳食停聚不消，积而不化，气滞不行。1.乳食内积小儿脾常不足，乳食不知自节。若调护失宜，喂养不当，则易为乳食所伤。伤于乳者，多因哺乳不节，过频过量，冷热不调；伤于食者，多由饮食喂养不当，偏食嗜食，暴饮

2、暴食，或过食肥甘厚味，煎炸炙煿，或贪食生冷、坚硬难化之物，或添加辅食过多过快等所致。2.脾虚夹积若禀赋不足，脾胃素虚；或病后失调，脾气亏虚；或过用寒凉攻伐之品，致脾胃虚寒，腐熟运化不及，乳食稍有增加，即停滞不化，而成积滞。若积久不消，迁延失治，则可进一步损伤脾胃，导致气血生化乏源，营养不足，生长发育障碍，形体日渐消瘦而转为疳证。图5-8积滞病因病机示意图P A R T 0 2【临 床 诊 断】（一）诊断要点1.病史有伤乳、伤食史。2.临床表现以不思乳食，食而不化，脘腹胀满，大便溏泄，酸臭或臭如败卵，或便秘为特征。可伴有烦躁不安、夜间哭闹或呕吐等症。3.体征腹部触诊可有上腹部及脐周部压痛。4.辅助检查大便常规可见不消化食物残渣、脂肪滴。（二）鉴别诊断与厌食、疳证相鉴别P A R T 0 3【辨 证 论 治】（一）辨证思路本病病位主要在脾胃，病属实证，但若患儿素体脾气虚弱，可呈虚实夹杂证。可根据病史、伴随症状以及病程长短以辨别其虚、实、寒、热。初病多实，积久则虚实夹杂，或实多虚少，或实少虚多。由脾胃虚弱所致者，初起即表现虚实夹杂证候。（二）治疗原则本病治疗以消食化积，理气行滞为基本法则。实

3、证以消食导滞为主，积滞化热者，佐以清解积热；偏寒者，佐以温阳助运。积滞较重，或积热结聚者，当通腑导滞，泻热攻下，但应中病即止，不可过用。虚实夹杂者，宜消补兼施，积重而脾虚轻者，宜消中兼补；积轻而脾虚重者，宜补中兼消，以达养正而积自除之目的。本病治疗，除内服药外，推拿及外治等疗法也常运用。（三）分证论治1.乳食内积证候：不思乳食，嗳腐酸馊或呕吐食物、乳片，脘腹胀满，疼痛拒按，大便酸臭，哭闹不宁，夜眠不安，舌质淡红，苔白垢腻，脉象弦滑，指纹紫滞。证候分析：此证常兼见于感冒、泄泻等病证中。乳食内积，脾胃受损，受纳运化失职故不思乳食，脘腹胀满，疼痛拒按，大便酸臭；升降失调，故嗳腐酸馊或呕吐食物、乳片；舌质淡红、苔白垢腻、脉象弦滑、指纹紫滞均为乳食内积之征。辨证要点：多有乳食不节史，不思乳食，脘腹胀满，嗳吐酸腐，大便酸臭。治法：消乳化食，和中导滞。主方：乳积者，消乳丸（证治准绳）加减；食积者，保和丸（丹溪心法）加减。常用药：麦芽、砂仁、六神曲、香附、陈皮、谷芽、茯苓、山楂、鸡内金、莱菔子、陈皮、法半夏、连翘。加减：腹胀明显者，加木香、厚朴、枳实；腹痛拒按，大便秘结者，加大黄、槟榔；恶心呕吐者，加

4、竹茹、生姜；伤于冷饮寒食腹痛者，加高良姜、香附；大便稀溏者，加白扁豆、薏苡仁。2.食积化热证候：不思乳食，口干，脘腹胀满，腹部灼热，手足心热，心烦易怒，夜寐不安，小便黄，大便臭秽或秘结，舌质红，苔黄腻，脉滑数，指纹紫。证候分析：乳食积滞日久，化热伤津。饮食积滞，脾失健运，气机不畅，故不思乳食，脘腹胀满。食积化热，耗伤津液，则口干，腹部灼热，手足心热，小便黄，大便臭秽或秘结；内扰心神故心烦易怒，夜寐不安；舌质红、苔黄腻、脉滑数、指纹紫均为食积化热之征。辨证要点：脘腹胀满，口干心烦，腹部皮肤灼热或手足心热，睡卧不宁。治法：清热导滞，消积和中。主方：枳实导滞丸（内外伤辨惑论）加减。常用药：大黄、枳实、六神曲、茯苓、白术、黄芩、黄连。加减：口渴气虚者，加石斛、糯稻根；盗汗者，加煅龙骨、煅牡蛎；潮热不退者，加白薇、地骨皮；烦躁、夜啼难眠者，加蝉蜕、钩藤；腹部胀痛甚者，加木香、槟榔；腹部胀满甚者，加厚朴、莱菔子；泻下臭秽明显者，加鸡内金、苍术；大便秘结者，加瓜蒌子、槟榔。3.脾虚夹积证候：面色萎黄，形体消瘦，神疲肢倦，不思乳食，食则饱胀，腹满喜按，大便稀溏酸腥，夹有乳片或不消化食物残渣，舌质淡，苔

5、白腻，脉细滑，指纹淡滞。证候分析：本证因虚致积，脾胃虚弱，气血不充，故面色萎黄，形体消瘦，神疲肢倦。脾失健运，乳食停积，故不思乳食，食则饱胀，腹满喜按，大便稀溏酸腥，夹有乳片或不消化食物残渣；舌质淡、苔白腻、脉细滑、指纹淡滞均为脾虚夹积之征。辨证要点：面黄神疲，腹满喜按，嗳吐酸腐，大便酸腥稀溏不化。治法：健脾助运，消食化滞。主方：健脾丸（医方集解）加减。常用药：党参、白术、茯苓、甘草、麦芽、山楂、六神曲、陈皮、枳实、砂仁。加减：呕吐者，加生姜、丁香、半夏；大便稀溏者，加山药、薏苡仁、苍术；腹痛喜按者，加干姜、白芍、木香；舌苔白腻者，加广藿香、佩兰。P A R T 0 4【其 他 疗 法】（一）中成药1.四磨汤口服液用于乳食内积证。2.化积口服液用于乳食内积证。3.保和丸用于乳食内积证。4.枳实导滞丸用于食积化热证。5.清热化滞颗粒用于食积化热证。6.小儿香橘丸用于脾虚夹积证。（二）药物外治1.玄明粉3g，胡椒粉0.5g。共研细粉，置于脐中，外盖纱布，胶布固定。每日换药1次。用于乳食内积证。2.六神曲、麦芽、山楂各30g，槟榔、大黄各10g，芒硝20g。共研细末，以麻油调上药，敷于中脘、

6、神阙穴，先热敷5分钟后继续保留24小时。隔日1次，3次为1个疗程。用于食积化热证。（三）推拿疗法1.清胃经，揉板门，运内八卦，推四横纹，揉按中脘、足三里，推下七节骨，分腹阴阳。用于乳食内积证。2.上述取穴基础上，加清天河水、清大肠，用于食积化热证；烦躁不安时加清心平肝，揉曲池。3.补脾经，运内八卦，摩中脘，清补大肠，揉按足三里。用于脾虚夹积证。（四）针灸疗法1.体针主穴：足三里、中脘、梁门。乳食内积者，加里内庭、天枢；积滞化热者，加曲池、大椎；烦躁加神门；脾虚夹积者，加四缝、脾俞、胃俞、气海。每次取35穴，中等刺激，不留针，实证用泻法为主，辅以补法。虚证用补法为主，辅以泻法。2.耳针耳穴取胃、大肠、神门、交感、脾。每次选34穴，用王不留行籽贴压，左右交替，每日按压34次。上述各型均可应用。3.点刺取穴四缝，常规消毒后，用三棱针或采血针在穴位上快速点刺，挤压出黄白色黏液或血少许，每周2次，1周为1个疗程。用于乳食内积证。P A R T 0 5【预 防 调 护】1.调节饮食，合理喂养，乳食宜定时定量、富含营养、易于消化，忌暴饮暴食、过食肥甘炙煿、生冷瓜果、偏食零食及妄加滋补。2.根据婴儿生

7、长发育需要，按照月龄添加辅食的品种与数量，增进小儿脾胃功能。3.积滞患儿应暂时控制乳食，给予药物调理，积滞消除后，逐渐恢复正常饮食。4.饮食、起居要有规律，不吃零食，纠正偏食，少进肥甘厚腻之品，更勿乱服滋补品。P A R T 0 6【案 例 分 析】刘某，女，5岁。2008年8月12日初诊。主诉：上腹胀痛2月余。现病史：2个月以来上腹胀气，时有腹部隐痛，伴恶心，无呕吐，纳少，大便数日一行，干结、不畅，面色少华，形瘦，腹膨隆，触之尚软，无压痛，舌红，苔薄白，脉浮数。辅助检查：B超示肠腔积气。胃镜示浅表性胃炎。诊断为积滞，辨证属脾虚夹积证，治以消导积滞，理气运脾。处方：炒枳壳6g，砂仁6g（后下），丹参6g，广木香3g，炒麦芽12g，小青皮3g，炒白术6g，茯苓9g，鸡内金6g，白檀香6g，大腹皮9g，郁金6g，川朴花4.5g，炙甘草3g。14剂，日一剂，水煎服。9月24日二诊：上腹部胀气好转，腹部隐痛缓解，无恶心、呕吐，纳仍少，大便每日一行，但易秘结。舌淡红，苔薄白，脉浮数。处方：炒白术9g，茯苓9g，炒枳壳6g，制半夏9g，砂仁6g（后下），鸡内金6g，川厚朴6g，广木香3g，铁皮石斛

8、6g（先煎），炒麦芽12g，生山楂12g，太子参6g，黄芪6g，炙甘草3g。14剂，水煎服。10月22日三诊：上腹部胀气好转，纳欠佳，大便已调，舌红，苔薄白，脉数无力。处方：太子参6g，炒白术6g，茯苓9g，小青皮4.5g，炒麦芽12g，生山楂9g，鸡内金6g，炒赤芍6g，砂仁6g（后下），炒枳壳6g，铁皮石斛6g（先煎），黄芩6g，白檀香6g，丹参6g，炙甘草3g。14剂，水煎服。11月5日四诊：腹胀痛好转，面色转润，胃纳好转，大便已调，舌红，苔薄白，脉浮数。前方加减治疗而痊。按语：本例患儿纳少，腹胀，面少华、形瘦，大便干结，病程有2个月之久，是因脾胃虚弱，难以消磨食物，而成积滞所致，属脾虚夹积证。初用香砂枳术丸合丹参饮，重在理气消积、通腑导滞；积去后用异功散加味健脾益气助运，使脾运得健，胃纳得启，积滞得去，腹胀得消。俞师认为钱仲阳异功散是治脾常不足的名方，小儿易虚易实，其方补而不滞、温而不燥，屡建奇功而故名，与钱氏的补脾散（益黄散）互参可悟出后世“脾健不在补而在运”之论深意。P A R T 0 6【古 籍 选 录】幼幼集成诸疳证治：“谷肉果菜，恣其饮啖，因而停滞中焦，食久成积，积久成疳。”幼幼集成食积证治：“凡用攻下去积之药，必先补其胃气，如六君之类，预服数剂，扶其元神，然后下之，免伤胃气也。”活幼心书伤积：“凡婴孩所患积证，皆因乳哺不节，过餐生冷坚硬之物，脾胃不能克化，积停中脘。”感谢聆听

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