急诊医学甲状腺功能亢进危象病案分析病例讨论

甲状腺功能亢进危象1.甲亢危象（hyperthyroid crisis）先兆期临床表现除原有的甲亢症状加重外，还有消化道表现。危象期是除了先兆症状加重外，主要还有神经系统症状。2.甲亢危象常常有明显诱因，掌握诱因有助于初步诊断及后续治疗。反之，某些诱因本身即可使患者处于危重状态，故在抢救时不应忽略继发于诱因的甲亢危象。3.诊断主要依赖临床症状、体征及既往甲亢病史，实验室检查对甲亢危象的诊断学意义有限，不应等待实验室检查结果再予诊断治疗。4.掌握甲亢危象诊断评分表有助于及时作出诊断的同时评估病情严重度。5.不典型甲亢或恶病质的患者危象发生时无典型表现，可有昏迷或低体温、皮肤干燥无汗等单一表现，应高度警惕。6.甲亢危象退热应给予物理降温，禁用氨基水杨酸类药物。7.此病病情变化迅速，病死率高，应及时给予对症支持治疗及有效的抗甲状腺治疗，同时监测生命体征、观察病情变化。病历摘要女性，42岁，患者入院前1周出现发热、咳嗽、心悸明显，伴恶心、呕吐。3小时前被家属发现胡言乱语，大汗淋漓。既往“甲亢”病史10余年，未正规治疗。否认心脏病、糖尿病病史。查体：BP 123/68mmHg，P 150次/分，R 20次/分，T 39.5。谵妄、胡言乱语，体型消瘦，颜面潮红，大汗。突眼，双侧瞳孔等大（直径3.5mm），对光反射存在，颈软，甲状腺度肿大，可闻及血管杂音。双肺底可闻及少许湿啰音，心率140次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等。腹部检查阴性。【问题1】是否需要进抢救室？患者目前出现意识改变，大汗淋漓，心脏听诊示心律失常，病情危重，需立刻入抢救室监护生命体征，并予以吸氧、建静脉通路等基本处理，立即进行进一步治疗，并高度警惕病情进一步恶化。【问题2】最可能的诊断是什么？根据患者主诉、症状、体征和既往史，应高度怀疑甲状腺功能亢进症危象。思路1：患者中年女性，甲亢病史10余年，未予正规治疗，此次入院前1周有发热、咳嗽，家属代诉患者有“受凉、感冒”，自服酚麻美敏片，症状未好转。考虑患者有上呼吸道感染病史，为甲亢危象常见诱因。知识点甲亢危象诱因甲亢危象常有明显的诱因，对于明确诊断十分重要。一类为原有甲亢病情加重引发危象；另一类是大量甲状腺激素释放入血所致。1.内科性诱因（1）感染：最常见。其中上呼吸道感染多见，其次为胃肠道及泌尿道感染，偶有皮肤感染等。（2）应激：精神紧张、劳累、高温环境、饥饿、药物反应、心力衰竭、心绞痛、肺栓塞、分娩等。（3）不适当停用抗甲状腺药物。（4）其他：放射性碘治疗，甲状腺活组织检查、过多过重地扪按甲状腺均可使大量甲状腺激素释放入血。2.外科性诱因（1）凡甲状腺患者在手术后416小时内发生危象者系与手术有直接关系。术后16小时出现者还应寻找其他诱因。（2）甲状腺本身的手术或其他急诊手术，如急腹症、剖腹产甚至拔牙等均可引起危象。思路2：临床症状及体征支持甲亢危象诊断，患者1周前有发热、心悸，伴恶心、呕吐，考虑甲亢危象的先兆。此次入院前出现神经系统表现，大汗淋漓，高热，脉压增宽，高度怀疑为危象期的临床表现。知识点甲亢危象先兆期及危象期临床表现【问题3】如何进一步明确诊断及评估病情？思路1：甲亢危象的诊断主要根据临床表现、诱因和甲亢病史。由于危象发生时症状多变，目前尚无十分完善的诊断标准，现有的甲亢危象的评分表，对医师及早作出诊断颇具参考性。除此评分表上的临床表现以外，需要注意的是有时患者会以突然性昏迷、癫痫持续状态等少见情况为首发。不典型甲亢或原有全身衰竭、恶病质的患者，危象时常无典型表现，可只有心律失常、心衰或者消化道症状或神经精神症状等某一表现，也有可能出现体温过低，皮肤干燥、无汗。知识点Burch和Wartofsky甲亢危象诊断评分表注：总分45分时提示甲亢危象，2544分时需考虑危象先兆可能思路2：行进一步检查予以明确诊断。1.血常规甲亢危象患者可表现为白细胞明显升高。2.血生化半数患者血钠中度降低，血钾可降低或升高，血镁血磷可降低；肝功能示转氨酶、谷氨酰转肽酶、乳酸脱氢酶升高，有黄疸时血清胆红素升高。3.甲状腺功能甲亢危象时大多数患者T3、T4明显升高，但不能鉴别重度甲亢和甲亢危象。4.心电图可显示窦性心动过速、室上性心动过速、房颤及其他类型心律失常。5.胸部X线可以发现肺部感染、心衰者心影增大。6.头颅CT 此患者有神经精神症状，应行头颅CT检查，除外颅脑疾病。知识点甲亢危象的实验室检查实验室检查对甲亢危象的诊断学意义相对有限，必须根据临床症状作出及时的诊断，而不应等待实验室检查的结果。思路3：甲亢危象患者应注意与恶性高热、严重感染、脓毒症休克、多器官衰竭、高血糖高渗状态等鉴别。根据病史、发病过程、临床表现和测定甲状腺激素水平不难鉴别。【问题4】下一步需做何处理？思路1：危象先兆的抢救成功率较高，进入危象期后病死率骤升。甲状腺危象处理应个体化，如处理不及时常在48小时内死亡。知识点甲亢危象治疗原则1.对症支持治疗。2.降低血液循环中的甲状腺素浓度。3.降低甲状腺素对周围组织的作用。4.消除诱因。思路2：对症支持治疗，稳定生命体征。1.保护气道通畅。2.经鼻导管或面罩吸氧，必要时给予机械通气。3.建立静脉通道，由于患者大汗、高热、呕吐，故容易发生血容量不足及电解质紊乱，应及时纠正。4.营养支持甲亢危象时分解代谢异常亢进，应保证足够的热量供给，如能量合剂、多种氨基酸注射液均可酌情使用。维生素B族应予大量补充。5.降温物理降温，如冰袋、冰水或乙醇擦浴筹。冰生理盐水灌肠。肾上腺皮质激素有非特异性抗毒、退热、抗休克等作用，而且也能纠正肾上腺皮质功能不全，此外激素尚能抑制周围组织对甲状腺激素的反应。一般采用氢化可的松200300mg或地塞米松2030mg溶于5%葡萄糖盐水1000m l中静滴。知识点甲亢危象治疗注意事项1.水杨酸盐类可增加游离甲状腺激素浓度，大剂量水杨酸类药物可增加机体代谢率，应避免使用。2.甲亢危象患者禁用肾上腺素能药物，应该选用降低肾上腺素能活性的药物。3.甲亢危象引起的房颤，电复律无效。思路3：降低血液循环中甲状腺激素浓度。1.抑制甲状腺激素的分泌与合成碘化物无机碘制剂，可抑制甲状腺球蛋白的水解，从而减少甲状腺激素释放，能迅速控制症状。危象前期立即口服卢戈液2ml，随后每6小时口服1ml。昏迷患者可经鼻饲给药或用碘化钠12mg加入10%葡萄糖溶液中静滴，症状缓解后逐渐减量至停用，不可长期服用。硫脲类或咪唑类药物，主要阻断甲状腺素的合成。可选用甲基硫氧嘧啶或丙基硫氧嘧啶6001000mg/24h或甲巯咪唑60100mg/24h，分4次口服或鼻饲，宜与碘化物合用。危象基本控制（平均210天）后，逐渐减量至常规治疗剂量。2.迅速转移血液循环中甲状腺素绝大部分T4与血浆蛋白结合，故可采用下列方法迅速清除与血浆蛋白结合的T4：血浆置换；腹膜透析或血液透析法，透析后血浆T4浓度可降低40%50%。思路4：阻断甲状腺激素对周围组织的作用，降低肾上腺素能活性，常用药物有以下两类：1.受体阻断药常用普萘洛尔（心得安），12mg静脉输注，每5分钟1次，或每次2080mg，每46小时口服给药。2.利舍平12mg肌注。每46小时一次，症状与体征改善后逐渐减量至停药。思路5：尽快消除诱因：如积极控制感染，根据感染的致病菌特点，选用有效、广谱的抗生素；对本症常见并发症如心力衰竭、呼吸衰竭、休克及肝肾功能不全等，要及早加以防治。【问题5】该患者留院需要观察哪些指标？所有甲亢危象的患者在抢救室予以上述紧急治疗后应在急诊监护病房（EICU）治疗，严密监测心电图、血压、氧饱和度等生命体征，注意患者神志变化、临床症状及体征，复查甲状腺功能、血常规、肝肾功能、电解质等指标。如果治疗有效，24小时后临床症状能有所缓解，危象多在1周内缓解。【问题6】什么时候需请专科会诊？该患者根据临床症状及既往病史高度怀疑甲亢危象，在及时给予对症支持及抗甲状腺治疗的同时请内分泌科会诊，由于此病进展迅速，病死率高，不应该等内分泌会诊医师到来后再予以相关治疗，以免延误病情。【问题7】院前的环境下应给患者哪些处理？应予吸氧，保护气道通畅，补液支持，静卧休息，若烦躁不安，必要时可予镇静和抗抽搐等对症处理。甲状腺功能减退症危象精粹1.凡是患者有体温低，存在不能解释的嗜睡、昏迷，应考虑甲状腺功能减退危象（甲减危象，又名黏液性水肿昏迷）。2.如果发现患者颈前有手术瘢痕，并伴有心动过缓、通气低下、黏液水肿面容、大舌、低血压等，应怀疑甲减危象，可做甲状腺功能检查。3.此病发病率低于1%，但病死率极高，达50%以上，早期诊断和有效治疗可使病死率降为20%。4.尽管命名为黏液水肿昏迷，但多数患者表现为意识模糊、嗜睡而不是昏迷，如果不及时治疗进展至昏迷是不可避免的，应高度警惕。5.低体温是甲减危象的突出表现，但加温治疗时体温不宜升高过快，一般使每小时上升0.31即可。6.呼吸机的使用是抢救甲减危象所致呼吸衰竭的关键，为病情的好转创造有利条件。7.黏液性水肿昏迷患者若不用甲状腺素治疗病死率极高，但甲状腺素治疗又会引起心动过速及心肌梗死，故使用时应严密观察患者病情变化及中毒症状，并调整剂量。病历摘要女性，65岁，“嗜睡伴面部水肿2周，意识丧失1小时”入院，患者2周前受凉后逐渐出现嗜睡，面部水肿，乏力明显，伴有咳嗽、咳痰，不耐寒冷。入院前1小时出现意识丧失，呼之不应。既往：3年前行双侧甲状腺全切术，术后口服左旋甲状腺素治疗，1年前自行停药。查体：T35.0，BP 85/56mmHg，P 45 次/分，R 10 次/分。昏迷，中度贫血貌，眼睑及嘴唇肿胀。双侧瞳孔等大（4mm），对光反射存在。颈前皮肤可见5cm陈旧性手术瘢痕，甲状腺未触及。双侧呼吸音低，双下肺可闻及湿啰音。心率45次/分，心音低钝，律齐。腹部（-）。双下肢非凹陷性水肿。【问题1】进抢救室后应立即行哪些处理？思路1：该患者病情危急，应立即监护生命体征，快速评估昏迷程度。思路2：患者呼吸浅慢，应首先行无创呼吸机面罩加压辅助通气，急查血气分析，必要时予气管插管。知识点机械通气的适应证1.自主呼吸频率大于正常3倍或小于1/3倍者。2.自主潮气量小于正常值1/3者。3.吸氧下 PO260mmHg。4.PCO250mmHg。5.氧合指数小于300者。达到以上列任何一项标准，可考虑进行机械通气治疗，当然还要结合临床情况综合考虑。思路3：患者体温偏低，故可保温治疗。建立静脉通路，由于患者水肿明显，心率偏慢，应谨慎控制补液量及补液速度。同时化验血常规、血糖、肝肾功能、电解质等。【问题2】最可能的诊断是什么？根据患者主诉、症状、体征和既往史，应高度怀疑甲状腺功能减退症。思路1：患者老年女性，冬季发病，有双甲状腺全切史，不适当停用替代治疗，这是诊断甲减危象的主要证据。此次入院前2周有受凉、呼吸道感染病史。几乎所有使机体对甲状腺素需要量增加的内、外界刺激均可成为危象的诱因，其中包括感染（最常见，特别是肺部感染）、寒冷环境、心脑血管疾病及药物影响等。知识点诱发甲减危象的药物1.中枢药物镇静催眠药，麻醉剂，安定类。2.减少T3和T4释放胺碘酮，锂剂，碘剂。3.增加T3和T4清除苯妥英，利福平。4.甲状腺替代不足顺应不够，干扰吸收（铁剂，钙剂，考来烯胺）。思路2：此患者在2周前开始逐渐出现意识障碍，表现为嗜睡，且有不耐寒冷，同时有黏液水肿面容，在此高度怀疑已发生甲减危象或昏迷的前驱症状。知识点甲减危象应警惕意识