急诊医学给药通路的建立与容量复苏病案分析病例讨论

1、给药通路的建立与容量复苏一、静脉给药静脉通路有两种：周围静脉通路和中心静脉通路。中心静脉通路的建立是监测中心静脉压（central venous pressure，CVP）及建立有效输液给药途径的方法，已成为急诊科医师的基本技能之一。（一）周围静脉通路1.适应证液体治疗，维持循环血量，调整水、电解质、酸碱平衡。2.禁忌证局部皮肤感染。3.并发症易发生静脉炎，血管闭塞，血管活性药物外泄将导致软组织坏死。4.注意事项不能进行长期静脉高营养支持，抗肿瘤药物等各种刺激性强的药物及血管活性药物的输注，不能放置介入性监测导管。（二）中心静脉通路1.适应证（1）严重创伤、休克以及急性循环衰竭等危重患者的抢救。（2）需长期输液或静脉输注抗生素治疗而周围静脉已无法利用者。（3）需经深静脉进行全肠外营养治疗者。（4）监测中心静脉压。（5）用于肺动脉插管监测肺动脉压、肺动脉楔压及安置心内电极、心脏临时起搏器等特殊目的。2.禁忌证（1）局部皮肤破损、感染者。（2）有出血倾向者。（3）广泛上腔静脉系统血栓形成。3.中心静脉通路的途径（1）颈内静脉通路：解剖位置：颈内静脉最初在胸锁乳突肌内侧走行，然后转至前外侧，

2、在胸锁乳突肌下端的胸骨头和锁骨头所形成的三角区内，右侧颈内静脉较左侧粗直，故常首选此处穿刺。操作方法：取仰卧位，头左偏后仰，肩下垫一小枕以显露胸锁乳突肌；消毒，铺无菌巾，用2%利多卡因局部麻醉；穿刺点多选用胸锁乳突肌下端胸骨头和锁骨头所形成的三角区的顶端，与皮肤呈3040角，在颈总动脉外侧穿刺，针尖指向同侧乳头，刺入颈内静脉，可见回血，并确认为静脉血；置入导丝，退出针头；沿导丝将深静脉导管插入血管内，边送入静脉导管边向外撤导丝，直至导丝从导管末端露出；再次用注射器回抽，确认为静脉血，则穿刺成功；将导管妥善固定，并用肝素封管。并发症：气胸、血胸、空气栓塞、误伤动脉、神经损伤、感染。（2）锁骨下静脉通路：解剖位置：锁骨下静脉位于锁骨中段后方，解剖定位在锁骨下缘中点或内中1/3交界处或中外1/3交界处。操作方法：取仰卧位，肩部上提外展；消毒，铺无菌巾，局部麻醉；选锁骨中点为穿刺点时，针尖指向胸锁关节与甲状软骨下缘连线中点，与皮肤呈3540角进针，24cm即可达到锁骨下静脉；其余步骤同颈内静脉穿刺术。并发症：如行左侧锁骨下静脉穿刺，可损伤胸导管，造成乳糜胸。其余同颈内静脉穿刺术。（3）股静脉通

3、路：解剖位置：股静脉位于股三角区的股鞘内，在腹股沟韧带下方紧靠股动脉内侧。操作方法：取仰卧位，大腿外旋、外展；常规消毒，铺无菌巾，局部麻醉；在腹股沟韧带中点下2cm处扪及股动脉搏动明显处，在其内侧进针，针头与皮肤呈45角，针尖指向脐部，穿刺，见抽出静脉血后固定针头；其余步骤同颈内静脉穿刺术。4.中心静脉通路建立的并发症（1）颈内静脉穿刺可出现血胸、气胸等并发症。（2）锁骨下静脉穿刺可穿破胸膜，出血和血肿不易压迫，出现气胸、血胸等并发症。（3）股静脉穿刺可出现下肢深静脉血栓形成。5.中心静脉通路建立的注意事项（1）颈内静脉是心导管首选入路，对有颈椎损伤患者不宜选。（2）股静脉穿刺的位置不能高于腹股沟韧带，以免发生腹腔内、腹膜后出血，难以控制。二、骨髓内给药在临床急救过程中，及时建立静脉通路是抢救的关键。但一些危重症患者因各种原因无法建立静脉通路而导致贻误或丧失救治时机。由于骨髓腔被骨性结构所包围，不像血管腔那样会因为血容量不足而塌陷，操作容易；另外，骨髓血窦中丰富的静脉血，通过髓静脉系统、营养静脉与穿支静脉进入全身循环，液体或药物注射入骨髓腔后也会很快被吸收。骨髓穿刺输液途径有其诸多优点

4、，已经广泛应用到临床急救中。1.适应证骨髓内输液用于患儿紧急用药，又缺乏静脉通道时。紧急情况下也可应用于成人。常用于心搏骤停、严重烧伤、休克、危及生命的癫痫状态患者。2.禁忌证骨折或骨髓穿刺失败后再穿刺可能会造成液体渗漏，必须选取健侧穿刺。骨质疏松或骨发育不良者禁忌。穿刺部位有蜂窝织炎、皮肤感染者禁忌。因为可能存在脂肪栓塞风险，肺血右到左分流的小儿应谨慎使用。3.并发症由液体渗漏形成的一些并发症。严重的如骨筋膜室综合征。4.注意事项在患儿血流动力学稳定后应尽快建立静脉通路，撤出骨髓内输液。三、气道给药经气道给药是目前支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病（COPD）及肺内感染等疾病治疗的重要给药途径。目前国内临床经气道递送药物的方式主要有经给药装置吸入药物、经支气管镜给药、经气管插管或气管切开导管给药、环甲膜穿刺给药等。1.适应证需气道局部药物浓度高，起效快，可提高胃肠道难以吸收的药物的生物利用度。2.禁忌证不宜经气管应用的药物，根据药理和实验观察，溴苄铵、地西泮、钙剂、异丙肾上腺素、去甲肾上腺素、碳酸氢钠等由于其溶解度、酸碱度、渗透性、液量过大或易致组织坏死等不同原因而不宜经气管（肺内）给药。

5、3.并发症吸入激素在口咽部局部的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌感染。心肺复苏时经气管肺内注药可致药物作用时间延长，导致复苏后一些药物的副作用继续存在，如高血压、心动过速和心律失常等。经支气管镜给药会给患者带来一些不适或痛苦。4.注意事项由于气道吸入给药装置的结构多样，不同装置的使用方法亦不尽相同。如果没有经过正确而充分的示范指导，患者使用这些装置时会存在不同程度的技术问题，从而影响药物发挥治疗作用甚至产生严重的毒副作用。四、容量复苏（一）失液量评估快速准确评价失液量是容量复苏的基础。早期出血评估有助于确定患者的最佳治疗措施，以减少出血量及维持循环稳定。通常一名成人的平均血容量占体重的7%（或70ml/kg），一个70kg体重的人约有5L的血液。通常可将失血分成4级（表128-1）。级是非休克状态，而级是需立即治疗的严重阶段。表128-1失血的分级（以70kg为例）（二）容量复苏策略容量复苏的目的是维持机体血流动力学的稳定，纠正代谢紊乱，恢复组织器官的正常灌注。根据心率、血压、呼吸频率、尿量和精神状态快速评估失血量。迅速建立至少两条大内径的快速有效外周静脉通路。在“黄金1小时”内

6、进行有效的容量复苏等抢救措施。晶体液与胶体均可以选用。通常晶体与胶体比例为31，目前在晶体液和胶体液的用量比例上，大多倾向于“晶、胶并用，各尽其能，因人而异，灵活使用”。在凝血机制和肾功能情况确定后，一般情况下，晶体液只用于维持，使尿量保持在0.5m l/（kgh），用胶体液补充血容量和保持血流动力学稳定。（三）容量复苏液体的选择1.等渗晶体溶液目前等渗溶液主要为平衡盐溶液和生理盐水溶液，平衡盐溶液因其电解质浓度、酸碱度、渗透压及缓冲碱均与细胞外液相近而成为目前容量复苏时最常用的液体。它能有效增加血容量，补充组织间隙的液体，同时也可以避免大量生理盐水所导致的高钠血症和高氯性酸中毒的发生。但等渗溶液的扩容效能与扩容的持久性差，一般认为使用3倍体积的晶体溶液才能获得1倍体积的有效血容量，故在休克过程中使用晶体溶液复苏所需要的容量大，且大部分液体转移至组织间隙及细胞内，将增加组织水肿和肺水肿，甚至导致急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的发生；而在颅脑损伤患者中采用晶体溶液复苏势必会使脑水肿加剧、颅内压进一步增高。2.胶体溶液胶体溶液复苏理论上有扩容效能强、扩容时间持久、所需液体量少、组织水肿轻等

7、特点。但胶体溶液可导致肾小球滤过率下降，且干扰凝血机制，因此选择胶体液应综合考虑扩容能力及其他安全性。胶体溶液主要是白蛋白和人工合成胶体如羟乙基淀粉溶液。羟乙基淀粉（HES）是人工合成的胶体溶液，不同类型制剂的主要成分是不同分子质量的支链淀粉，最常用的为6%的HES溶液（商品名：贺斯）。输注1L HES能够使循环容量增加7001000ml，因此具有扩容效果迅速明显、所需液体量较少等优点。目前临床应用的人工胶体还包括明胶和右旋糖酐，都可以达到容量复苏的目的。由于理化性质以及生理学特性不同，不同胶体的扩容强度和维持时间略有差距。3.高渗溶液与高渗高胶溶液高渗盐溶液也可有效扩张血容量。理论上，高渗溶液输入血管后产生的渗透压梯度使水肿的内皮细胞及红细胞细胞内液向血管内转移，使有效循环血容量增加。1ml高渗盐溶液能有效扩容达2.75ml，而1ml生理盐水所能体现的扩容效果仅为0.33ml，因此高渗盐水溶液的扩容效能远大于等渗晶体液。此外，高渗氯化钠用于复苏时可降低脑损伤患者的颅内压，防止继发于休克之后的颅内压升高。近年来研究发现高渗盐水应用于创伤性或失血性休克的复苏，除能快速恢复循环容量和血流动

8、力学外，还能改善细胞免疫功能及机体内炎症反应。一般的高渗溶液能迅速恢复血流动力学，但复苏持久性差。人工合成的高渗高胶溶液（7.2%NaCl+6%HES 200/0.5，贺苏）同时兼容了两种不同性质成分的优点，具有更快速、更强效、更长久的复苏效果，除能迅速恢复血流动力学，还可改善微循环、调节休克复苏过程中的炎症反应，且具有容量小、便于携带等优点，因而是理想的失血性休克院前急救溶液。（四）容量复苏的原则临床实践中，应根据患者的具体病情，选择液体类型、用量及晶体液与胶体液的比例。1.晶体液在扩容效果上，高张盐溶液优于生理盐水和乳酸林格液。其作用特点是增加间质容量，促进淋巴回流和间质白蛋白转移入血。晶体液除了能引起稀释性凝血功能异常以外，对机体的凝血功能无其他不利影响。但晶体液维持血容量的作用很短暂。此外，输注晶体液后会立即进行血管内外再分布，约有25%存留在血管内，而其余75%则分布于血管外间隙。而且，如果输入过多就可能引起血浆蛋白的稀释以及胶体渗透压的下降，水分从血管内向血管外间隙移动，导致组织水肿、微循环血流量减少。使用晶体液过度扩容可能导致肺间质水分增多而出现肺水肿，使氧输送量减少。生

9、理盐水和高张盐溶液含氯高，大量输注可引起高氯性代谢性酸中毒。对存在颅脑损伤的患者，高张盐溶液由于可以很快升高平均动脉压而不加剧脑水肿，因此可以优选。此外，高渗盐溶液具有免疫调理作用。高渗盐溶液能显著抑制失血性休克肠道细菌的易位，因而能降低失血性休克的病死率及减轻细菌易位所导致的多器官损伤。2.胶体液应根据临床具体情况及医疗条件适当选择胶体液，各类胶体液均可选用。主要有706、明胶、低分子右旋糖酐以及中分子羟乙基淀粉。其中第三代羟乙基淀粉（HES）在血中停留时间较长，维持血容量的作用时间较长，能很好扩容，是目前唯一能够用于儿童的人工胶体液。该种胶体液对凝血功能影响小，组织中的潴留少，可以减少血管内液体外渗。还具有清除氧自由基、稳定细胞膜和避免内皮细胞肿胀等作用。3.输血治疗输血及输注血制品在低血容量休克中应用广泛。失血性休克时，丧失的主要是血液，但是，在补充血液、容量的同时，并非需要全部补充血细胞成分，也应考虑到凝血因子的补充。同时，应该认识到，输血也可能带来一些不良反应甚至严重并发症。（1）浓缩红细胞：为保证组织的氧供，急性失血过程中，血红蛋白降至70g/L时应考虑输血。对于有活动性出血的患者、老年人以及有心肌梗死风险者，血红蛋白保持在较高水平更为合理。无活动性出血的患者每输注1U（200m l全血）的红细胞其血红蛋白升高约10g/L，血细胞比容升高约3%。（2）血小板：主要适用于血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向的患者。血小板计数50109/L，或确定血小板功能低下，可考虑输注。对大量输血后并发凝血异常的患者联合输注血小板和冷沉淀可显著改善止血效果。（3）冻血浆：输注新鲜冰冻血浆的目的是为了补充凝血因子的不足，新鲜冰冻血浆含有纤维蛋白原与其他凝血因子。有研究表明，多数失血性休克患者在抢救过程中纠正了酸中毒和低体温后，凝血功能仍难以得到纠正。因此

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