围手术期的肝功能评估
31页1、围手术期肝功能的评估单击此处添加副标题演讲者:肝脏储备功能肝脏储备功能的概念:指肝脏应对生理负荷增加时可动员的额外代偿潜能。肝脏储备功能的解剖生理基础:肝脏储备功能主要取决于功能性肝细胞群的数量及其组织结构的完整性。评估肝脏储备功能的目的通过评估肝脏储备功能,了解患者对不同手术的耐受性,为设计和实施安全手术提供依据,以预防患者手术后发生肝脏功能衰竭。肝脏血清生化学试验。01综合评分系统。02肝实质及脉管病变的影像学评估。04肝脏体积测量。05肝脏功能定量试验。03评估肝脏储备功能的主要方法肝脏储备功能肝脏血清学生化学试验ALT/GPT 7-40 U/LAST/GOT 13-35U/Lr-GGT 7-45U/LALP/AKP 35-100U/LTBIL 17.1umol/LDBIL 6umol/L总胆汁酸 3528 3528胆红素(umol/L)51凝血酶原时间延长(s)3凝血酶原时间国际标注化比值0 45 63腹腔积液无少中等肝性脑病无1 2度3 4度注:Child A级:5 6分 Child B级:7 9分 Child C级:10 15分 Child评分是判断肝硬化患者预后较为可靠的
2、半定量方法。Child A级代表肝脏功能代偿,其一年内发生肝功能衰竭相关病死率5%;Child B级代表肝脏功能失代偿,其1年内发生肝脏功能衰竭相关病死率为20%;Child C级代表了肝脏功能严重失代偿,其1年内发生肝功能衰竭相关病死率为55%Child评分系统Child评分是最常用于判断和选择适合肝切除患者的评分系统。Child B和C级肝硬化患者的手术并发症和病死率要显著高于Child A级者;但Child评分不适合非肝硬化患者。MELD评分系统终末期肝病模型评分:该评分系统最初用来预测接受经颈静脉门体分流术的肝硬化患者的短期生存时间。MELD评分=9.6xln(肌酐mg/dl)+3.8xIn(胆红素mg/dl)+11.2xIn(凝血酶原时间国际标准化比值)+6.4x病因(胆汁瘀滞性和酒精性肝硬化为0,病毒等其他原因肝硬化为1),结果取整数。MELD评分11分,患者术后出现肝功能衰竭的几率很高;当MELD评分9分时,患者术后肝脏功能衰竭发生几率很低。术后35d内评分升高,患者出现手术后肝脏功能衰竭的可能性大大增加。肝脏储备功能评估肝功能定量试验吲哚菁绿(ICG)排泄试验ICG是一
3、种合成的三羰花青系红外感光深蓝绿色染料。它在血液中与血清蛋白(白蛋白和精脂蛋白)结合,被肝脏摄取,然后以游离形式分泌到胆汁,经肠、粪便排除体外,不参加肝、肠循环与生化转化,也不从肾脏排泄,无毒副作用。ICG排泄的快慢取决于肝脏功能细胞群数量和肝脏血流量。通常以注射15min血清中ICG滞留率或ICG最大清除率作为量化评估肝脏储备功能的指标。肝脏储备功能评估肝功能定量试验ICG排泄试验是定量评估肝脏储备功能较为准确的方法,但需要注意影响ICG排泄试验准确性的因素,如肝脏血流异常(门静脉栓塞和肝内动、静脉瘘等)、胆红素水平升高、胆汁排泌障碍或者应用血管扩张剂等。肝实质及脉管病变影像学评估通过B超、CT、MRI检查显示的肝脏形态特征、肝脏脉管结构、门腔侧支循环及肝脏血流改变等影像学表现可判断肝实质病变的性质和程度,并间接推断肝脏储备功能和肝脏手术的安全性。CT、MRI等影像学检查显示重度肝硬化、脂肪肝、门腔侧支循环显著扩张、门静脉向肝血流减低或呈逆肝血流,提示患者肝脏储备功能低下,应慎重评估其手术的安全性。肝脏体积的测量手工测算:利用CT、MRI等断层影像逐层将目标肝脏区段的轮廓描出,由计算
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