中国产科麻醉指南与专家共识解读

1、中国产科麻醉专家共识中国产科麻醉专家共识单击此处添加副标题汇报人姓名李师阳（负责人），李爱媛，张宗泽，张砡，陈新忠（共同执笔人），林雪梅，赵平，姚伟瑜（共同执笔人），徐世琴，黄绍强产科麻醉主要包括孕产妇的手术麻醉（剖宫产麻醉、妊娠期非产科手术麻醉）、镇痛（分娩镇痛、术后镇痛）和危重症救治（羊水栓塞）等。产科麻醉风险大，极具挑战性。近年来产科麻醉发展迅速，新理念、新技术、新方法不断涌现。产科麻醉实施人员需要一个权威、科学的共识性意见指导产科麻醉临床实践。为此，麻醉学分会产科麻醉学组组织专家，根据现有文献证据的综合分析、专家意见、临床可行性数据，并结合我国国情，在2017年版专家共识的基础上撰写2020版中国产科麻醉专家共识（下简称“专家共识”）。本专家共识的内容主要包括剖宫产手术麻醉、高危产科麻醉及并发症的处理等。适用对象为麻醉科医师，同时也可供麻醉护士、产科医师、助产士及手术护士参考。本专家共识旨在提高产科麻醉质量，降低麻醉相关并发症的发生率和严重程度，提升患者安全性和改善患者满意度。本专家共识不取代国家法律、法规的相关规定，如存在不一致，以法律、法规为准。麻醉前评估和准备l病史采集

2、既往病史（包括手术麻醉史）、孕期保健、相关产科病史及相关用药情况（重点关注产科合并症和并发症，如妊娠高血压疾病、心脏病、糖尿病、特发性血小板减少症等）。l体格检查 重点评估气道、心血管系统。如拟行椎管内麻醉应检查腰背部脊柱情况。l实验室检查 血常规、凝血功能、血型交叉检查及心电图检查等。l胎心率检查 建议在麻醉前后，由专业人员监测胎心率。一、剖宫产麻醉预防反流误吸措施 。对于无合并症的择期手术产妇，麻醉前禁饮清液体（包括但不限于水、不含果肉颗粒的果汁、碳酸饮料、清茶以及运动饮料等）至少2h，禁食固体类食物68h（具体视食物种类而定）。对于急诊饱胃或拟行全身麻醉者，麻醉前30min可酌情口服非颗粒性抑酸药（0.3M枸橼酸钠30ml）、静脉注射H2受体拮抗剂（如雷尼替丁50mg）和/或胃复安（10mg）等。0102多学科会诊对高危产妇，建议在麻醉前组织多学科（包括但不限于产科、麻醉科、重症医学科、内科等）讨论。麻醉物品和设备 无论选择何种麻醉方式，必须准备并检查人工气道相关的设施设备（如面罩、喉罩、声门上通气装置以及呼吸机、吸引器等），保证设施设备处于可正常工作状态。麻醉科医师应熟练掌握应

3、对各种困难气道的策略。同时还须准备与术中异常情况（如低血压、呼吸抑制、心搏骤停、局麻药中毒、恶心、呕吐等）处理相关的药品和新生儿抢救的设施设备。单击此处添加大标题内容麻醉方法选择l剖宫产手术的麻醉方法主要包括椎管内麻醉和全身麻醉。椎管内麻醉包括硬膜外麻醉、蛛网膜下腔阻滞麻醉（以下简称腰麻）、腰麻硬膜外联合阻滞麻醉（以下简称腰硬联合麻醉）和全身麻醉。每种麻醉方法都有各自的优点和缺点。l麻醉方法的选择应个体化。主要根据产妇及胎儿状态（如产妇的心肺功能状态、胎儿宫内状态、手术的紧急程度等）和麻醉支撑条件（如麻醉科医师的技术水平、所在医院能提供的设施设备情况等）选择麻醉方法。l一般情况下，相对于椎管内麻醉，全身麻醉显著增加母体不良事件发生率包括麻醉相关并发症、切口感染、静脉血栓等。对大多数剖宫产，只要有椎管内麻醉的适应证，建议选择椎管内麻醉。全身麻醉适应证包括但不仅限于：存在椎管内麻醉禁忌的情况，如凝血功能异常、严重脊柱畸形、脓毒症、精神异常难以配合椎管内穿刺操作等（详见椎管内麻醉禁忌证）。存在产科危急重症如羊水栓塞、子宫破裂、胎盘早剥、严重产科大出血以及脐带脱垂、严重胎心异常需要紧急剖宫产者

4、。其他，如术中需抢救和气道管理的产妇。logo主要麻醉技术及其操作规范1.硬膜外麻醉l硬膜外麻醉具有麻醉效果良好，麻醉平面和血压较容易控制，对母婴安全可靠等优点。但存在麻醉起效时间较长，可能出现镇痛不全或牵拉反应等缺点。l禁忌证：1.孕产妇拒绝。2.患有精神病、严重神经官能症、精神高度紧张等不能配合操作者。3.严重脊柱畸形、外伤等可能影响穿刺者。4.休克、低血容量等血流动力学不稳定者。5.穿刺部位感染或菌血症可能导致硬膜外感染者。6.低凝血功能状态者。7血小板数量50109/L。8其他可能导致椎管内出血、感染者。麻醉实施：麻醉操作体位：侧卧屈曲位或坐位。穿刺点：L1-2或L2-3椎间隙。穿刺方法：可根据操作者习惯和产妇脊柱情况采用正中路、旁正中路或侧路进行穿刺。判断是否进入硬膜外腔可采用负压消退法（建议优先选用生理盐水，而非空气），如具备条件，也可采用超声技术。硬膜外穿刺成功后向头端置入导管35cm。局麻药选择：1利多卡因：具有心脏毒性小，对母婴影响小的优点。1.5%2%的盐酸利多卡因是剖宫产硬膜外麻醉时常用的局麻药，对母婴安全有效。碱化利多卡因可以缩短起效时间，临床上常选用1.7%碳

5、酸利多卡因作为急诊剖宫产硬膜外麻醉的局麻药，特别适合硬膜外分娩镇痛产妇中转剖宫产时应用。2布比卡因：相较利多卡因，布比卡因起效慢，心脏毒性高，目前较少用于剖宫产硬膜外麻醉。如无其他局麻药可选择，可应用0.5%布比卡因。需要注意的是，产科麻醉禁用0.75%布比卡因原液。3罗哌卡因：具有低心脏毒性和低神经毒性的优点，低浓度时运动-感觉神经阻滞分离的特点较其他局麻药明显，但起效较慢。临床上常用0.5%0.75%罗哌卡因用于剖宫产硬膜外麻醉。4左旋布比卡因：左旋布比卡因是布比卡因的S异构体（即左旋体），临床药效与布比卡因相似，但安全性高于布比卡因。临床上常用0.5%0.75%左旋布比卡因用于剖宫产硬膜外麻醉。5氯普鲁卡因：具有起效迅速，作用时间短暂，水解速度快，在体内迅速代谢的特点。临床上常选择3%氯普鲁卡因用于紧急剖宫产硬膜外麻醉，特别适合硬膜外分娩镇痛产妇中转剖宫产时应用。建议麻醉阻滞最高平面：T6-T4。硬膜外麻醉局部麻醉药用量较大，应警惕局部麻醉药中毒等不良反应。预防措施包括注药前回抽、给予试验剂量（1.5%利多卡因35ml）以排除导管置入血管内；配伍1：4000001：200000肾

6、上腺素（合并心脏病、子痫前期的产妇慎用）等。蛛网膜下腔阻滞麻醉（腰麻）l腰麻具有起效迅速、效果确切、肌松完善、局麻药用量少的优点，但存在低血压发生率高、硬脊膜穿破后头疼、麻醉时间有限（连续腰麻除外）等缺点。l禁忌证：1.孕产妇拒绝。2.患有精神病、严重神经官能症、精神高度紧张等不能配合操作的孕产妇。3.严重脊柱畸形、外伤等可能影响穿刺的孕产妇。4.休克、低血容量等血流动力学不稳定的孕产妇。5.穿刺部位感染或菌血症可导致椎管内感染的孕产妇。6.低凝血功能状态的孕产妇。7.血小板数量50109/L。8.中枢神经系统疾病，特别是脊髓或脊神经根病变的孕产妇。9.其他可能导致椎管内出血、感染者。麻醉实施：1麻醉操作体位：左侧屈曲位或坐位。2穿刺点：优先选择L3-4椎间隙。3穿刺方法：建议选用笔尖式腰麻针行正中路穿刺。确认腰麻针进入蛛网膜下腔（有脑脊液流出）后注入局麻药。4麻醉药物选择：临床常用局麻药为罗哌卡因和布比卡因。罗哌卡因常用剂量为1020mg，布比卡因常用剂量为515mg。腰麻时可伍用鞘内阿片类药物以减少局麻药用量、降低低血压发生率和改善麻醉效果。鞘内常用阿片类药物为舒芬太尼2.55g、

7、芬太尼1025g。禁用利多卡因和氯普鲁卡因。可以通过混合葡萄糖将腰麻药液配置成重比重液，葡萄糖浓度不宜超过8%。相较于等比重或轻比重液，重比重腰麻可缩短起效时间，改善腰麻效果以及利于麻醉平面调整。5建议麻醉阻滞最高平面：T6-T4。6如有必要，可谨慎选用连续腰麻。腰硬联合麻醉（CSEA）1腰硬联合麻醉具有起效迅速，麻醉完善，时控性强的优点。但也存在发生硬脊膜穿破后头疼、低血压、全脊麻的风险。2禁忌证：同硬膜外麻醉和腰麻。3麻醉实施：麻醉操作体位：左侧屈曲位或坐位。穿刺点：单点法（针内针）推荐优先选择L3-4椎间隙。双点法 硬膜外穿刺点选择L1-2或T12-L1椎间隙，腰麻穿刺点选择L3-4或L4-5椎间隙。单点法（针内针）先行硬膜外穿刺，穿刺成功后用笔尖式腰麻针经硬膜外穿刺针管腔穿破硬膜，确认脑脊液流出后缓慢注入腰麻药液。拔出腰麻针，经硬膜外针置入硬膜外导管。双点法先行硬膜外穿刺，成功后留置硬膜外导管备用，然后行腰麻穿刺，确认脑脊液流出后缓慢注入腰麻药液。麻醉药物选择：同单纯腰麻或单纯硬膜外麻醉时的药物配伍。如麻醉开始即同步应用硬膜外麻醉，腰麻药物剂量可适当减少。全身麻醉（全身麻醉）l

8、全身麻醉具有起效迅速、保障通气、麻醉可控制、舒适度高等优点，但也存在反流误吸、新生儿抑制、术中知晓、插管拔管困难等缺点。现有证据还不支持全身麻醉作为剖宫产手术的优先麻醉方式，因此应严格掌握适应证。l麻醉实施：1.麻醉诱导：麻醉诱导建议选择快速顺序诱导。合并有严重心脏病、血流动力学不稳定者麻醉诱导时应避免注药速度过快，以减轻对血流动力学的影响。诱导前常规吸纯氧35min，或深吸气58次（氧气流量10Lmin-1）。麻醉诱导一般应在手术的各项准备措施（如消毒、铺巾等）完成后开始。麻醉诱导药物选择：静脉麻醉药：硫喷妥钠：是经典的产科全身麻醉诱导药物。具有代谢快、对母体安全、新生儿呼吸抑制轻等优点。推荐剂量为：45mgkg-1。丙泊酚：是短效静脉麻醉药，起效快，维持时间短，苏醒迅速。术中知晓发生率较硫喷妥钠低，是剖宫产全身麻醉诱导的常用药物。大剂量时应注意其对产妇血压的影响。推荐剂量为1.52.5mgkg-1。依托咪酯：对循环影响较小。起效快、维持时间短。但对新生儿皮质醇合成有一定的抑制作用，较少用于剖宫产全身麻醉。适用于血流动力学不稳定或对血流动力学波动耐受性差的孕产妇。推荐剂量：0.20.

9、3mgkg-1。其他：氯胺酮镇痛作用强，对新生儿影响小，特别适用于血容量低、合并哮喘时的麻醉诱导。推荐剂量0.51mgkg-1。艾司氯胺酮为右旋氯胺酮，较氯胺酮镇痛效能更强，苏醒更快，精神方面的不良反应更少。阿片类镇痛药：传统上，不建议将阿片类镇痛药物用于剖宫产全身麻醉的诱导。但越来越多的研究支持其应用于剖宫产全身麻醉的诱导，特别是合并子痫前期、妊娠期高血压、对血流动力学波动耐受性差的心脑血管疾病产妇，强烈建议应用阿片类镇痛药。谨记，只要应用阿片类药物即需要做好新生儿复苏准备。芬太尼：起效快，作用时间长，易透过血胎屏障。推荐剂量为25gkg-1静脉注射。舒芬太尼：与芬太尼类似，但效能大于芬太尼。推荐剂量为0.20.5gkg-1静脉注射。瑞芬太尼：速效、短效的阿片类镇痛药，持续应用无蓄积效应。对产妇可提供良好镇痛，同时对胎儿无明显副作用，是产科全身麻醉诱导的首选阿片类药物。推荐剂量0.51gkg-1静脉注射或以4ngml-1效应室目标浓度靶控输注（TCI）。其他阿片类药物：布托啡诺、纳布啡具有受体激动、受体激动拮抗作用。对内脏痛作用有一定优势，可用于胎儿娩出后的麻醉维持或术后镇痛。3肌肉松弛剂（肌松药）：氯化琥珀胆碱：起效快、作用时间短，是经典的产科全身麻醉诱导的肌松药。推荐剂量11.5mgkg-1静脉注射。罗库溴铵：是至今起效最快的非去极化肌松药，3倍ED95剂量时起效时间与氯化琥珀胆碱相当，推荐剂量0.61.2mgkg-1静脉注射。为减少全身麻醉诱导药物的剂量，同时又能有效抑制麻醉诱导气管插管的应激反应，建议在上述全身麻醉诱导药物组合的基础上，配伍应用硫酸镁、右美托咪定、利多卡因等药物。虑到产科全身麻醉有较高的反流误吸风险，建议优先选择气管插管。随着声门上人工气道装置的改良，越来越多的证据支持声门上人工气道装置（如喉罩）用于剖宫产全身麻醉，特别是禁食充分、低反流风险的产妇以及气管插管失败者。建议优先选用双管型喉罩。当选用喉罩作为人工气道时，因其置入刺激较小，诱导可不使用阿片类镇痛药物。在人工气道建立前，不反对正压人工面罩通气，但需要控制通气压力（15cmH2O）。胎儿娩出前，应特别注意麻醉深度和药物对新生儿抑制之间的平衡。可复合应用麻醉药物以减少单一药物剂量，可全凭静脉麻醉，也可静吸复合麻醉。尽量缩短麻醉诱导开始至胎儿娩出的时间（Induction De

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