围手术期的肝功能评估
围手术期肝功能的评估单击此处添加副标题演讲者：肝脏储备功能肝脏储备功能的概念：指肝脏应对生理负荷增加时可动员的额外代偿潜能。肝脏储备功能的解剖生理基础：肝脏储备功能主要取决于功能性肝细胞群的数量及其组织结构的完整性。评估肝脏储备功能的目的通过评估肝脏储备功能，了解患者对不同手术的耐受性，为设计和实施安全手术提供依据，以预防患者手术后发生肝脏功能衰竭。肝脏血清生化学试验。01综合评分系统。02肝实质及脉管病变的影像学评估。04肝脏体积测量。05肝脏功能定量试验。03评估肝脏储备功能的主要方法肝脏储备功能肝脏血清学生化学试验ALT/GPT 7-40 U/LAST/GOT 13-35U/Lr-GGT 7-45U/LALP/AKP 35-100U/LTBIL 17.1umol/LDBIL 6umol/L总胆汁酸 3528 3528胆红素（umol/L）51凝血酶原时间延长（s）3凝血酶原时间国际标注化比值0 45 63腹腔积液无少中等肝性脑病无1 2度3 4度注：Child A级：5 6分 Child B级：7 9分 Child C级：10 15分 Child评分是判断肝硬化患者预后较为可靠的半定量方法。Child A级代表肝脏功能代偿，其一年内发生肝功能衰竭相关病死率5%；Child B级代表肝脏功能失代偿，其1年内发生肝脏功能衰竭相关病死率为20%；Child C级代表了肝脏功能严重失代偿，其1年内发生肝功能衰竭相关病死率为55%Child评分系统Child评分是最常用于判断和选择适合肝切除患者的评分系统。Child B和C级肝硬化患者的手术并发症和病死率要显著高于Child A级者；但Child评分不适合非肝硬化患者。MELD评分系统终末期肝病模型评分：该评分系统最初用来预测接受经颈静脉门体分流术的肝硬化患者的短期生存时间。MELD评分=9.6xln(肌酐mg/dl）+3.8xIn（胆红素mg/dl）+11.2xIn（凝血酶原时间国际标准化比值）+6.4x病因（胆汁瘀滞性和酒精性肝硬化为0，病毒等其他原因肝硬化为1），结果取整数。MELD评分11分，患者术后出现肝功能衰竭的几率很高；当MELD评分9分时，患者术后肝脏功能衰竭发生几率很低。术后35d内评分升高，患者出现手术后肝脏功能衰竭的可能性大大增加。肝脏储备功能评估肝功能定量试验吲哚菁绿（ICG）排泄试验ICG是一种合成的三羰花青系红外感光深蓝绿色染料。它在血液中与血清蛋白（白蛋白和精脂蛋白）结合，被肝脏摄取，然后以游离形式分泌到胆汁，经肠、粪便排除体外，不参加肝、肠循环与生化转化，也不从肾脏排泄，无毒副作用。ICG排泄的快慢取决于肝脏功能细胞群数量和肝脏血流量。通常以注射15min血清中ICG滞留率或ICG最大清除率作为量化评估肝脏储备功能的指标。肝脏储备功能评估肝功能定量试验ICG排泄试验是定量评估肝脏储备功能较为准确的方法，但需要注意影响ICG排泄试验准确性的因素，如肝脏血流异常（门静脉栓塞和肝内动、静脉瘘等）、胆红素水平升高、胆汁排泌障碍或者应用血管扩张剂等。肝实质及脉管病变影像学评估通过B超、CT、MRI检查显示的肝脏形态特征、肝脏脉管结构、门腔侧支循环及肝脏血流改变等影像学表现可判断肝实质病变的性质和程度，并间接推断肝脏储备功能和肝脏手术的安全性。CT、MRI等影像学检查显示重度肝硬化、脂肪肝、门腔侧支循环显著扩张、门静脉向肝血流减低或呈逆肝血流，提示患者肝脏储备功能低下，应慎重评估其手术的安全性。肝脏体积的测量手工测算：利用CT、MRI等断层影像逐层将目标肝脏区段的轮廓描出，由计算机软件自动计算得出各层面轮廓线之内的像素量，得出其横断面积,各层面肝脏面积乘以层厚再累加得出全部体积。三维重建法：利用三维重建软件，将肝脏薄层CT或MRI扫描的断层图像进行三维重建，进而基于体素的原理计算各个感兴趣肝脏区段的体积。肝功能损害的常见因素020306010504药物性肝炎酒精性肝炎自身免疫性肝炎感染：常见的为各类肝炎病毒感染，包括甲、乙、丙、丁和戊型肝炎病毒。脂肪肝其他原因：原发和继发的肝脏肿瘤、心功能不全导致肝脏淤血、某些先天性肝脏疾病等病理解剖 基本病变急性肝炎:气球样变（最常见/最早期）、嗜酸性变、灶性坏死、汇管区淋巴细胞浸润慢性肝炎:碎屑样坏死、桥状坏死、汇管区淋巴细胞及纤维组织增生重型肝炎:急性、亚急性、慢性淤胆型肝炎:胆汁淤滞 肝炎肝硬化:肝纤维化+假小叶病理特点急性肝炎：肝肿大，甲型和戊型肝炎在汇管区可见较多的浆细胞，乙型肝炎汇管区炎症不明显，丙型肝炎有滤泡样淋巴细胞聚集和较明显的脂肪变性慢性肝炎：病理诊断主要按炎症活动度（G）和纤维化程度（S）进行分级，共四级。轻度慢性肝炎时，G1-2 S0-2期；中度慢性肝炎时，G3，S1-2；重度，G4，S2-4。病理特点重型肝炎：1、急性重型肝炎：红色或黄色肝萎缩，表现为肝细胞大块坏死或亚大块坏死或桥接坏死，坏死面积大于2/3。2、亚急性重型肝炎：肝细胞亚大块坏死，坏死面积小于1/2。3、慢性重型肝炎：在慢性肝炎或肝硬化基础上出现亚大块或大块坏死。肝炎肝硬化：1、活动性肝硬化：肝硬化伴明显炎症，假小叶边界不清。2、静止性肝炎：肝硬化结节内炎症轻，假小叶边界清楚。淤胆型肝炎：除有轻度急性肝炎变化外，还有毛细胆管内胆栓形成，肝细胞内胆色素滞留，汇管区水肿和小胆管扩张，中心粒细胞浸润。病理改变与临床诊断符合率达40%-80%。病理生理黄疸：肝细胞性为主（多伴不同程度的肝内梗阻）肝性脑病：血氨及其他毒性物质（短链脂肪酸、硫醇、色氨酸、蛋氨酸）氨基酸比例失调（芳香氨基酸增加、支链氨基酸减少）假性神经递质假说（某些胺类物质，如羟苯乙醇胺加）其他因素：消化道大出血，高蛋白饮食，低钾低钠，感染，大量放腹水，镇 静剂 出血：凝血因子 急性肾功能不全:（内毒素血症、肾血管收缩、肾缺血、前列腺素E2减少，有效血容量下降等）肝肺综合征：（肺内毛细管扩张，出现动-静脉分流，严重影响气体交换功能所致，肠道细菌进入肺循环释放内毒素，表现为肺水肿、间质性肺炎、盘状肺不长、胸腔积液和低氧血症等）腹水：（醛固酮分泌过多，利钠激素的减少导致钠潴留，门脉高压、低蛋白血症和肝淋巴液生产是后期腹水增多的原因）肝衰竭分类急性肝衰竭：又称爆发性肝炎，起病急，2周内出现以度以上肝性脑病状，病死率高，病程不超过三周。亚急性肝衰竭：起病较急，病后2周-4周内出现肝衰竭症状。晚期可有难治性并发症，如脑水肿、消化道大出血、严重感染、电解质紊乱及酸碱平衡失调。白细胞升高，血红蛋白下降、低血糖、低胆固醇、低胆碱酯酶。一旦出现肝肾综合征，预后极差。本型病程较长，常超过3周至数月。容易转化为慢性肝炎或肝硬化。慢加急性肝衰竭：在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿。慢性肝衰竭：是在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。早期：1、极度乏力2、严重消化道症状3、黄疸进行性加深（血清TBiL171uumol/l或每日上升17、1uumol/l）4、PTA40%5、未出现肝性脑病或明显腹水早期表现基础上出现以下两条之一者：1、出现度以上肝性脑病和（或）明显腹水2、出血倾向明显，20%PTA30%中期：在中期基础上出现以下三条之一者：1、有难治性并发症，如肝肾综合征、消化道大出血、严重感染和难以纠正的电解质紊乱。2、出现度以上肝性脑病。3、PTA20%。晚期：肝衰竭的分期护肝药物的使用抗炎类药物：甘草酸制剂针对炎症通路，广泛抑制各种病因介导的相关炎症反应，减轻肝脏的病理学损害，改善受损的肝细胞功能，如异甘草酸镁注射液、甘草酸二胺肠溶胶囊。磷脂类：多磷脂酰胆碱可以促进肝细胞膜再生、协调磷脂和细胞膜功能，降低脂肪浸润。解毒类药物：通过提供巯基或葡萄糖醛酸，增强解读功能，如谷胱甘肽、水飞蓟素等。利胆类药物：熊去氧胆酸等。术前的风险评估术前转氨酶（ALT）在2xULT以内，需在术前给予护肝药物。术前ALT在（2 10）x ULT，应在护肝治疗1周后复查，如果ALT显著下降，可按期手术，反之则应当延期手术。术前ALT高于10 xULT，应暂缓手术。大于23天后的酶谱变化（如ALT10XULT）有可能是继发严重的肝功能不全术后23d的酶谱常常反应手术的机械损伤对于肝细胞的破坏，并不一定意味着严重的肝功能不全术后肝功能监测肝脏酶谱术后肝功能不全是术后最常见的并发症。术后定期检测肝功能指标、凝血指标，肝脏彩超等，并注意腹腔积液的情况，及时采用child-Pugh和MELD评分系统进行评估，评分逐渐升高应该高度警惕肝功能衰竭的可能。感谢您的收看
