围麻醉期心房纤颤的预防和处理
52页1、 围麻醉期心房纤颤的处理欧洲心脏学会房颤治疗指南一心房纤颤的理解心房纤颤(atrialfibrillationAF):规则有序的心房电活动丧失,代之以快速无序的颤动波,-最严重的心房电活动紊乱心房无序的颤动失去了有效的收缩与舒张-心房泵血功能恶化或丧失房室结对快速心房激动呈递减传导-引起心室极不规则的反应 心室律紊乱 心功能受损 心房附壁血栓形成AF的主要病理生理特点心脏病患者的发生率约为4%,进展期达40%AF的流行病学发生率仅次于窦性心律失常和早搏,居第三位健康人群中的发生率0.4%随着年龄的增长发生率呈急剧性增加成年人发生率为0.5%,60岁2%4%,80岁8-10%男性2.15%,女性1.71%AF的病因(一)房颤不论性别、年龄及有无器质性疾病均可发生病因非器质性心脏病的AF病因器质性心脏病的AF病因非器质性心脏病的AF病因:是全身疾病的临床表现AF的病因(二)中毒:药物,酒精交感活性增强:焦虑,甲亢,嗜铬细胞瘤,药物,酒精,咖啡等副交感活性增加:电解质紊乱:血钾过低、血钙升高特发性:与遗传因素有关风湿性心脏瓣膜病冠心病心肌病高血压性心脏病缩窄性心包炎肺心病病态窦房结综合征预激
2、综合征器质性心脏病的AF病因:AF的病因(三)一.症状:有症状:病人最常见的症状是心悸。AF合并冠心病病人可出现心绞痛、眩晕、心力衰竭及休克。AF合并二尖瓣狭窄可伴有肺动脉高压、急性肺水肿导致咯血。无症状:某些慢速型及中速型房颤病人可以无任何症状。临床表现(一)二.体征:房颤的三大体征:心音强弱不等,心律绝对不齐及脉搏短绌。临床表现(二)栓塞征:房颤患者可发生脑、肺及四肢血管栓塞征。f波:频率、振幅、形态完全不等,代替P波心电图特点(一)R-R间期:绝对不等心房激动不能下传,在房室结内形成隐匿性传导,室率明显慢于房率。心电图特点(二)根据心室率分类1.慢速型房颤:心室率60次/min;老年或病程久者2.中速型房颤:心室率在60100次/min;3.快速型房颤:心室率在100180次/min之间;4.极快速型房颤:心室率180次/min常见于合并预激综合征。快速型和极快速型房颤对血流动力学产生严重影响,易致心衰、缺血及室颤AF分类(一)AF的危害(一):一血栓栓塞:是房颤最常见并发症之一,AF持续48小时就有可能在心房形成血栓,发生率与年龄、心房大小和基础心脏病有关。(一)脑栓塞(缺血性
3、卒中):占房颤患者并发全身栓塞中的75%脑栓塞的栓子主要来自左心房和心耳部,是AF患者致残率最高的并发症及主要死亡的原因。发生率为2%6%,比正常人群高5倍非瓣膜性AF缺血性脑卒中的发生率是非AF的2-7倍。瓣膜性AF缺血性脑卒中的发生率约为非AF的17倍。AF的危害(一):(二)周围动脉栓塞:80%有心房颤动。房颤患者的心脏附壁血栓脱落后,随动脉血流向体循环远端造成急性动脉栓塞(三)肺栓塞:房颤患者右心的血栓脱落造成肺动脉及其分支的栓塞发生肺栓塞肺栓塞的病死率高达20%40%。AF的危害(二):二心功能不全(MS):房颤并快速心室率时,如果心脏功能基础较差,引起心排血量显著、急剧降低,导致急性心力衰竭。临床上以急性左心衰较为常见。三心源性猝死(AS):快速房颤时,心室率加快,冠状动脉灌注量减少,可导致心脏骤停。房颤导致心脏猝死的主要原因有:房颤伴有预激综合征、肺动脉栓塞、心衰。AF的危害(三):纠正诱因与病因治疗原则:控制节律(恢复窦率、维持窦率)控制室率(保留房颤、控制室率)预防血栓栓塞并发症(1)同步直流电复律:体外(1-2J/Kg)、心内直流电复律对于心室率快、症状重且有血流动
4、力学恶化的AF患者体外直流电复律常作为一线治疗非药物治疗:(2)射频消融治疗:(3)外科治疗:消融,节段性电隔离,环肺静脉线形消融(4)起搏治疗:弥补心室率慢及房颤心室律不规则导致的心室充盈不足非药物治疗:药物治疗(一)一药物复律:奎尼丁:氟卡尼:普罗帕酮:胺碘酮:不适合药物转复或药物及电复律转复失败的患者,治疗目的是控制心室率,控制室律也是一线治疗手段之一围麻醉期药物控制室率-适应症下列情况建议首先选择室率控制:高龄患者急性房颤发作严重心衰伴发房颤EHRA:无症状EHRA:症状轻微,日常活动不受限制EHRA:症状严重,日常活动明显受限EHRA:不能从事任何活动欧洲心律学会(EuropeanHeartRhythmAssociation,EHRA)围麻醉期药物控制室率-室率的控制目标依据:目标严格室率控制EHRA、静息:60-80bpm运动:90-115bpm宽松室率控制EHRA、110bpm围麻醉期药物控制室率-室率的控制目标 受体阻滞剂药物是首选围麻醉期药物控制室率-药物分类 抗心律失常药物胺碘酮等 钙拮抗剂(非二氢吡啶类)洋地黄类1.对于有明显症状或伴有血流动力学变化的快速房颤-毛
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