脊柱、脊髓损伤-外科学第八版.ppt

脊柱、脊髓损伤,,目的和要求,,1.掌握胸腰椎骨折的临床表现、急救处理及治疗原则2.熟悉脊柱骨折的治疗原则3.了解胸腰椎骨折的分类,第45章 脊柱、脊髓损伤,重点和难点,,1.重点：胸腰椎骨折的临床表现、急救处理及治疗原则2.难点：脊髓损伤的病理、临床表现及诊断,第45章 脊柱、脊髓损伤,第一节 脊柱骨折 Spine Fracture,第45章 脊柱、脊髓损伤,脊柱骨折(fracture of the spine)十分常见，约占全身骨折的5%～6%，其中胸腰段骨折最多见脊柱骨折可以并发脊髓或马尾神经损伤，特别是颈椎骨折-脱位合并脊髓损伤可高达70%，严重致残甚至丧失生命第45章 脊柱、脊髓损伤,三柱学说（three column）Louis(1977) Denis(1983),第45章 脊柱、脊髓损伤,,,,,脊柱骨折分类,颈椎骨折分类,胸腰椎骨折分类,一,二,第45章 脊柱、脊髓损伤,1.屈曲型损伤(1) 压缩型骨折：较为多见(2) 骨折-脱位,（一） 颈椎骨折分类,第45章 脊柱、脊髓损伤,2.垂直压缩型损伤 (1) Jefferson骨折： 即寰椎的前、后弓双侧骨折(2)爆裂型骨折——四肢瘫痪发生率可高达80%,（一） 颈椎骨折分类,第45章 脊柱、脊髓损伤,（一） 颈椎骨折分类,3.过伸损伤(1)无骨折-脱位的过伸损伤(2)枢椎椎弓骨折,第45章 脊柱、脊髓损伤,4. 齿状突骨折,,Ⅰ型，齿状突尖端撕脱骨折 Ⅱ型，齿状突基部、枢椎体上方横形骨折 Ⅲ型，枢椎体上部骨折，累及枢椎的上关节突，一侧或为双侧,第45章 脊柱、脊髓损伤,（一） 颈椎骨折分类,1.Denis依据骨折的稳定性将其分为：(1) 稳定性骨折 stable fractures(2) 不稳定性骨折 unstable fractures,（二）胸腰椎骨折分类,第45章 脊柱、脊髓损伤,,,稳定性骨折,不稳定性骨折,,,轻度和中度的压缩骨折，脊柱的后柱完整。

单纯横突、棘突和椎板的骨折也属于稳定性骨折,①三柱中有两柱骨折；②爆裂骨折：中柱骨折后，椎体 后部骨折块突入椎管，有神经损伤的可能性；③累及前、 中、后三柱的骨折-脱位，常伴有神经损伤症状第45章 脊柱、脊髓损伤,2.依据骨折形态分类(1)压缩骨折——椎体前方受压缩楔形变,（二）胸腰椎骨折分类,第45章 脊柱、脊髓损伤,2.依据骨折形态分类(2)爆裂骨折——椎体呈粉碎骨折，骨折块向四 周移位,（二）胸腰椎骨折分类,第45章 脊柱、脊髓损伤,2.依据骨折形态分类(3)Chance骨折,（二）胸腰椎骨折分类,Chance骨折示意图,第45章 脊柱、脊髓损伤,2.依据骨折形态分类(4)骨折-脱位,（二）胸腰椎骨折分类,第45章 脊柱、脊髓损伤,1、病史 （1）严重外伤病史 （2）主要临床症状：局部疼痛、肌肉痉挛、活动受限，胸腰椎损伤后腹胀、腹痛（与腹腔损伤鉴别） （3）颅脑、胸、腹脏器的合并损伤,脊柱骨折临床表现,第45章 脊柱、脊髓损伤,2、体征（物理检查）,脊柱骨折临床表现,,,,,,,,,,,压痛,畸形,,肌力,体位,反射,感觉,能否站立行走、是强迫体位或是自由体位,必须用手指从上至下逐个按压或叩击棘突，如发现位于中线部位 的局部肿胀和明 显的局部压痛， 提示后柱已有 损伤,胸腰段脊柱骨折常可看见或扪到后凸畸形,,,,第45章 脊柱、脊髓损伤,2、体征（物理检查）,,,,,,,,,,,压痛,畸形,,肌力,体位,反射,感觉,分为6级，即0~5级,认真检查躯干和四肢的痛觉、触觉、温度觉，并注明是 “正常、减退、 消失或过敏” 注意会阴部感觉,膝、踝反射；病理反射；肛门括约肌反射和球海绵体反射,,,,第45章 脊柱、脊髓损伤,,影像学检查,,,,,X线片,CT,MRI,其他,第45章 脊柱、脊髓损伤,,,第45章 脊柱、脊髓损伤,,,诊断,脊柱骨折诊断,1.详细询问病史、受伤方式、姿势及伤后有无 感觉、运动障碍2.注意多发伤3.检查应全面 4.X线检查：常规摄脊柱正侧位，必要时照斜位、CT检查、MRI,第45章 脊柱、脊髓损伤,平板法 搬运手法 滚动法 平托法,急救搬运,第45章 脊柱、脊髓损伤,,脊柱骨折不正确搬运法,X,第45章 脊柱、脊髓损伤,,脊柱骨折治疗,,,,,颈椎损伤,胸腰椎损伤,一,二,第45章 脊柱、脊髓损伤,颈椎损伤的治疗 A B C D E,（一）颈椎损伤,,,,,,Breathing,Circulation,Disability,Exposure,Airway,,,第45章 脊柱、脊髓损伤,颈椎损伤的治疗,,保护头颈,,轻微牵引,,缓慢移动,,,,,暂时固定,,第45章 脊柱、脊髓损伤,,稳定性方先之法 手术台法 高低桌法 Danis悬吊复位法 Watson-Jones——三桌法,（二）胸腰椎损伤,第45章 脊柱、脊髓损伤,不稳定性 过伸训练（2W后）,第45章 脊柱、脊髓损伤,,不稳定性 节段性脊柱固定（Segmental spinal fixation）,,后路,,前路,第45章 脊柱、脊髓损伤,,第45章 脊柱、脊髓损伤,,第二节 脊髓损伤 spinal cord injury,第45章 脊柱、脊髓损伤,脊髓损伤(spinal cord injury)是脊柱骨折的严重并发症，由于椎体的移位或碎骨片突入于椎管内，使脊髓或马尾神经产生不同程度的损伤,第45章 脊柱、脊髓损伤,,,截瘫,,,四肢瘫痪,胸腰段损伤使下肢的感觉与运动产生障碍,颈段脊髓损伤后，双上肢神经功能障碍,第45章 脊柱、脊髓损伤,病理生理,,1.脊髓震荡,3.完全性脊髓损伤,2.不完全性脊髓损伤,,临床表现,第45章 脊柱、脊髓损伤,临床表现,,,1）前脊髓综合征 2）后脊髓综合征 3）脊髓中央管周围综合征 4）脊髓半切综合征,第45章 脊柱、脊髓损伤,,脊髓损伤程度评估,,国际Frankel分级,第45章 脊柱、脊髓损伤,美国脊髓损伤协会(ASIA) 脊髓损伤残损分级,第45章 脊柱、脊髓损伤,,第45章 脊柱、脊髓损伤,,影像学检查,,,,,,,为脊髓损伤最常规的影像学检查手段，可发现损伤部位的脊柱骨折或脱位,能观察到脊髓损害变化,第45章 脊柱、脊髓损伤,电生理检查,体感诱发电位检查 (somatosensory evokedpotential, SEP) 和运动诱发电位检查 (motor evoked potential, MEP) 可了解脊髓的功能状况,,,第45章 脊柱、脊髓损伤,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,呼吸衰竭 与呼吸道感染,体温失调,压 疮,泌尿生殖道 感染和结石,脊髓损伤并发症,第45章 脊柱、脊髓损伤,脊髓损伤治疗原则,,局部治疗,,及时清除神经传递毒性物质,及时解除脊髓压迫,及时恢复脊柱的完整性和稳定性,第45章 脊柱、脊髓损伤,,支持 营养,神经营养药,减轻脊髓水肿、缺血、缺氧、 改善微循环 ——脱水、激素（大剂量冲击疗法）、高压氧、血管扩张药,,,,,全身治疗,抗感染治疗,第45章 脊柱、脊髓损伤,,伤后6小时内是关键时期,1.非手术治疗,甲泼尼龙冲击疗法 自由基清除剂 改善微循环药物 兴奋性氨基酸受体阻滞剂 ,局部降温 电、磁场治疗 脊髓吻合 ,第45章 脊柱、脊髓损伤,,手术的指征是： ①脊柱骨折-脱位有关节突交锁者 ②脊柱骨折经手法复位不满意，或仍有脊柱不稳定因素存在者 ③影像学显示有碎骨片突入椎管内压迫脊髓者 ④截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动性出血者 ⑤陈旧性脊柱骨折、畸形，有继发脊髓、神经损害可能时,2.手术治疗,第45章 脊柱、脊髓损伤,,预防和治疗并发症,●防止褥疮 ●防止泌尿道感染和结石 ●防止呼吸道感染 ●便秘的处理 ●体温失调的处理,第45章 脊柱、脊髓损伤,思考题,1. 胸腰椎骨折的分类、临床表现、急救处理及治疗原则？ 2. 颈椎骨折的治疗原则 3. 搬运脊柱骨折患者，有哪些要点？ 4. 如何评估脊髓损伤程度？ 5. 急性脊髓损伤的治疗原则是什么？ 6. 脊髓损伤的并发症有哪些？如何防治？,,,,第45章 脊柱、脊髓损伤,目的和要求,1、掌握骨盆骨折的并发症和处理原则2、熟悉骨盆骨折的分类3、了解髋臼骨折的分类、并发症和处理原则,第45章 脊柱、脊髓损伤,第一节 骨盆骨折,,第45章 脊柱、脊髓损伤,解剖概要,骨盆为环形结构，是由两侧的髂、耻、坐骨经Y形软骨融合而成的两块髋骨（无名骨）和一块骶尾骨，经前方耻骨联合和后方的骶髂关节构成的坚固骨环骨盆上方通过腰骶关节与脊柱相连；下方两侧通过髋关节与股骨相连，起承上启下作用,,第45章 脊柱、脊髓损伤,,,骨盆为一个完整的环形，如环在一处骨折断裂，在环的另一侧肯定存在骨折或脱位,Description of the contents,骨盆骨折时，可能损伤膀胱、尿道、直肠、臀上动脉和腰骶神经等,第45章 脊柱、脊髓损伤,,骨盆骨折分类,(一)按骨折位置分：,,,,,,,撕脱性骨折,髂骨翼骨折,骶尾骨骨折,肌肉猛烈收缩造成骨盆边缘肌附着点撕脱性骨折，骨盆环不受影响。

多见于青少年运动创伤,多为侧方挤压暴力所致，移位不明显， 可为粉碎性，不影响骨盆环,,骨盆环骨折,(1)骶骨骨折 (2)尾骨骨折 多由滑跌坐地所致，常与骶骨末端一起骨折，一般移位不明显,骨盆环的单处骨折少见，多为双处骨折多为 高能量暴力所致，常伴骨盆变形，并发症多见,,第45章 脊柱、脊髓损伤,（二）按骨盆环的稳定性分：,Tile骨盆环损伤分型表,,A型：稳定型（后弓完整）A1：撕脱损伤A2：直接暴力引起的髂骨翼或前弓骨折A3：骶尾骨横形骨折,,第45章 脊柱、脊髓损伤,,B型：部分稳定型（旋转不稳定，但垂直稳定；后弓不完全性损伤）B1：翻书样损伤（外旋）B2：侧方压缩损伤（内旋）B2-1:同侧前或后方损伤B2-2：对侧（桶柄状）损伤B3：双侧损伤,,第45章 脊柱、脊髓损伤,Tile骨盆环损伤分型表,Tile骨盆环损伤分型表,,C型：旋转、垂直均不稳定（后弓完全损伤）C1:单侧损伤C1-1:髂骨骨折C1-2:骶髂关节骨折-脱位C1-3:骶骨骨折C2:双侧，一侧为B型，一侧为C型C3:双侧,,第45章 脊柱、脊髓损伤,Tile骨盆环损伤分型,第45章 脊柱、脊髓损伤,(三) 按暴力的方向分：,Young和Burgess基于损伤机制将骨盆骨折分为四型,,,,,,,,,,,,,41%,10%,5%,18%,侧方挤压损伤LC骨折，常见,混合暴力损伤CM骨折,垂直剪力损伤 VS骨折 ，通常为高处坠落伤,前后挤压损伤 APC骨折,APCIII、LCIII和VS系高能量所致的损伤 APCIII需要的补液量最大,第45章 脊柱、脊髓损伤,骨盆骨折临床表现,多有强大暴力外伤史，主要是车祸、高空坠落 常伴严重的多发伤、低血压和休克 如合并开放 性损伤，病情 更为严重， 死亡率高达 40-70%,,第45章 脊柱、脊髓损伤,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,骨盆分离试验 与挤压试验 阳性,影像学检查,肢体长度不对称是耻骨和坐骨骨折的特有体征,体 征,第45章 脊柱、脊髓损伤,,第45章 脊柱、脊髓损伤,,·X线检查可显示骨折类型及骨折块移位情况，但骶髂关节情况以CT检查更为清晰 ·CT的三维重建可以更加立体直观的显示骨折类型和移位的方向,,第45章 脊柱、脊髓损伤,,并发症,骨盆骨折常伴有严重合并症，而且常较骨折本身更为严重，应引起重视,,第45章 脊柱、脊髓损伤,并发症,,,,,,,出血和腹膜后巨大血肿（失血量可达500~5000ml）,腹膜后血肿 与大出血,膀胱、后尿道、直肠损伤。

直肠破裂如发生在腹膜反折以上可引起弥漫性腹膜炎；如在反折以下，则可导致直肠周围感染,主要是腰骶神经丛与坐骨神经损伤 骶神经损伤会导致括约肌功能障碍,。