高血压患者随访服务记录表(带中医).doc

高血压患者随访服务记录表高血压患者随访服务记录表 姓名：姓名： 编编号号□□□-□□□□□随随访访日期日期年年 月月 日日年年 月月 日日年年 月月 日日年年 月月 日日 随随访访方式方式1 门诊门诊 2 家庭家庭 3 □1 门诊门诊 2 家庭家庭 3 □1 门诊门诊 2 家庭家庭 3 □1 门诊门诊 2 家庭家庭 3 □□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□症症状状1 无症状无症状 2 头头痛痛头晕头晕 3 恶恶心呕吐心呕吐 4 眼花耳眼花耳鸣鸣 5 呼吸困呼吸困难难 6 心悸胸心悸胸闷闷 7鼻衄出血不止鼻衄出血不止 8 四肢四肢发发麻麻 9 下肢水下肢水肿肿其他：其他：其他：其他：其他：其他：其他：其他：血血压压（ （mmHg） ）体重（体重（kg) ／／ ／／ ／／ ／／体体质质指数指数 ／／ ／／ ／／ ／／心心 率率 体体征征其其 他他日吸烟量（支）日吸烟量（支） ／／ ／／ ／／ ／／日日饮饮酒量（两）酒量（两） ／／ ／／ ／／ ／／运运 动动次次/周周 分分钟钟/次次次次/周周 分分钟钟/次次次次/周周 分分钟钟/次次次次/周周 分分钟钟/次次次次/周周 分分钟钟/次次次次/周周 分分钟钟/次次次次/周周 分分钟钟/次次次次/周周 分分钟钟/次次 摄盐摄盐情况（咸淡）情况（咸淡）轻轻/中中/重重 ／／轻轻/中中/重重 轻轻/中中/重重 ／／轻轻/中中/重重 轻轻/中中/重重 ／／轻轻/中中/重重 轻轻/中中/重重 ／／轻轻/中中/重重心理心理调调整整1 良良好好 2 一一般般 3 差差□1 良良好好 2一一般般 3差差□1 良好良好 2 一般一般 3 差差□1 良好良好 2 一般一般 3 差差□生生 活活 方方 式式 指指 导导遵医行遵医行为为1 良良好好 2 一一般般 3 差差□1 良良好好 2一一般般 3差差□1 良好良好 2 一般一般 3 差差□1 良好良好 2 一般一般 3 差差□辅辅助助检查检查*服服药药依从性依从性1 规规律律 2 间间断断 3 不服不服药药□1 规规律律 2 间间断断 3 不服不服药药□1 规规律律 2 间间断断 3 不服不服药药□1 规规律律 2 间间断断 3 不服不服药药□药药物不良反物不良反应应1 无无 2 有有 □ 1 无无 2 有有 □ 1 无无 2 有有 □ 1 无无 2 有有 □ 此次随此次随访访分分类类1 控制控制满满意意 2 控制不控制不满满 意意 3 不良反不良反应应 4 并并发发症症 □ 1 控制控制满满意意 2 控制不控制不满满 意意 3 不良反不良反应应 4 并并发发症症 □1 控制控制满满意意 2 控制不控制不满满 意意 3 不良反不良反应应 4 并并发发症症 □1 控制控制满满意意 2 控制不控制不满满 意意 3 不良反不良反应应 4 并并发发症症 □药药物名称物名称 1用法用量用法用量每日每日 次次每次每次 mg每日每日 次次每次每次 mg每日每日 次次每次每次 mg每日每日 次次每次每次 mg药药物名称物名称 2用法用量用法用量每日每日 次次每次每次 mg每日每日 次次每次每次 mg每日每日 次次每次每次 mg每日每日 次次每次每次 mg药药物名称物名称 3用法用量用法用量每日每日 次次每次每次 mg每日每日 次次每次每次 mg每日每日 次次每次每次 mg每日每日 次次每次每次 mg其他其他药药物物用用 药药 情情 况况用法用量用法用量每日每日 次次每次每次 mg每日每日 次次每次每次 mg每日每日 次次每次每次 mg每日每日 次次每次每次 mg原原 因因转转 诊诊机构及科机构及科别别下次随下次随访访日期日期随随访访医生医生签签名名高血高血压压中医健康管理服中医健康管理服务务随随访访表表姓名：姓名： 性性别别： ： 出生年月日：出生年月日：住址：住址： 联联系方式：系方式：随随访访日期日期年年 月月 日日年年 月月 日日年年 月月 日日年年 月月 日日体体质质1 平和平和质质 2 气虚气虚质质 3 阳虚阳虚质质 4 阴虚阴虚质质 5 痰湿痰湿质质 6 湿湿热质热质 7 血瘀血瘀质质 8 气郁气郁质质 9 特禀特禀质质主要体主要体质质： ：次要体次要体质质： ：倾倾向体向体质质： ：主要体主要体质质： ：次要体次要体质质： ：倾倾向体向体质质： ：主要体主要体质质： ：次要体次要体质质： ：倾倾向体向体质质： ：主要体主要体质质： ：次要体次要体质质： ：倾倾向体向体质质： ：问题问题及分型：及分型：1 肝阳上亢肝阳上亢2 肝肝肾肾阴虚阴虚3 痰湿中阻痰湿中阻4 淤血阻淤血阻络络中医干中医干预预措施措施□1.调节调节情志情志(心情舒心情舒畅畅， ， 消除恐惧，焦消除恐惧，焦虑虑和和紧张紧张)□2.起居起居慑慑生生(慎防慎防劳劳心，心， 劳劳力和房事太力和房事太过过、戒烟、戒烟 戎酒戎酒)□3.饮饮食食调护调护(低低盐盐:成人成人 每日每日 6 克克为为宜；宜；饮饮食有食有节节、 、 食宜清淡、少食辛辣肥食宜清淡、少食辛辣肥 甘、防止甘、防止过过胖胖 ) □4.食食疗疗 (葛根粥、玉米葛根粥、玉米 粥、粥、鲜鲜牛奶、山楂晶牛奶、山楂晶)□5.经经常慢步常慢步 (户户外活外活动动);□6.其他其他疗疗法法(针针灸、灸、药药枕、枕、 气功、按摩气功、按摩); □7.高血高血压压健教健教处处方方 □8.中中药药:滋阴潜阳滋阴潜阳滋阴清滋阴清热热 平肝健脾化痰祛平肝健脾化痰祛浊浊 活血化瘀活血化瘀□9.体体质调质调养养□1.调节调节情志情志(心情舒心情舒畅畅， ， 消除恐惧，焦消除恐惧，焦虑虑和和紧张紧张)□2.起居起居慑慑生生(慎防慎防劳劳心，心， 劳劳力和房事太力和房事太过过、戒烟戎、戒烟戎 酒酒)□3.饮饮食食调护调护(低低盐盐:成人成人 每日每日 6 克克为为宜；宜；饮饮食有食有节节、 、 食宜清淡、少食辛辣肥甘、食宜清淡、少食辛辣肥甘、 防止防止过过胖胖 ) □4.食食疗疗 (葛根粥、玉米葛根粥、玉米 粥、粥、鲜鲜牛奶、山楂晶牛奶、山楂晶)□5.经经常慢步常慢步 (户户外活外活动动);□6.其他其他疗疗法法(针针灸、灸、药药枕、枕、 气功、按摩气功、按摩); □7.高血高血压压健教健教处处方方 □8.中中药药:滋阴潜阳滋阴潜阳滋阴清滋阴清热热 平肝健脾化痰祛平肝健脾化痰祛浊浊 活血化瘀活血化瘀□9.体体质调质调养养□1.调节调节情志情志(心情舒心情舒畅畅， ， 消除恐惧，焦消除恐惧，焦虑虑和和紧张紧张)□2.起居起居慑慑生生(慎防慎防劳劳心，心， 劳劳力和房事太力和房事太过过、戒烟、戒烟 戎酒戎酒)□3.饮饮食食调护调护(低低盐盐:成人成人 每日每日 6 克克为为宜；宜；饮饮食有食有 节节、食宜清淡、少食辛辣、食宜清淡、少食辛辣 肥甘、防止肥甘、防止过过胖胖 ) □4.食食疗疗 (葛根粥、玉米葛根粥、玉米 粥、粥、鲜鲜牛奶、山楂晶牛奶、山楂晶)□5.经经常慢步常慢步 (户户外活外活动动) ;□6.其他其他疗疗法法(针针灸、灸、药药枕、枕、 气功、按摩气功、按摩); □7.高血高血压压健教健教处处方方 □8.中中药药:滋阴潜阳滋阴潜阳滋阴清滋阴清热热 平肝健脾化痰祛平肝健脾化痰祛浊浊 活血化瘀活血化瘀□9.体体质调质调养养□1.调节调节情志情志(心情舒心情舒畅畅， ， 消除恐惧，焦消除恐惧，焦虑虑和和紧张紧张)□2.起居起居慑慑生生(慎防慎防劳劳心，心， 劳劳力和房事太力和房事太过过、戒烟、戒烟 戎酒戎酒)□3.饮饮食食调护调护(低低盐盐:成人成人 每日每日 6 克克为为宜；宜；饮饮食有食有节节、 、 食宜清淡、少食辛辣肥食宜清淡、少食辛辣肥 甘、防止甘、防止过过胖胖 ) □4.食食疗疗 (葛根粥、玉米葛根粥、玉米 粥、粥、鲜鲜牛奶、山楂晶牛奶、山楂晶)□5.经经常慢步常慢步 (户户外活外活动动);□6.其他其他疗疗法法(针针灸、灸、药药枕、枕、 气功、按摩气功、按摩); □7.高血高血压压健教健教处处方方 □8.中中药药:滋阴潜阳滋阴潜阳滋阴清滋阴清热热 平肝健脾化痰祛平肝健脾化痰祛浊浊 活血化瘀活血化瘀□9.体体质调质调养养随随访访医生医生签签名名。