经直肠超声结合弹性成像技术对前列腺良恶性病灶的预测价值段晓晓.pdf

摘要经直肠超声结合弹性成像技术对前列腺良恶性病灶的预测价值研究生段晓晓导师杨利霞郑州大学第二临床学院超声科河南郑州4 5 0 0 1 4摘要研究背景和目的前列腺癌( P r o s t a t eC a n c e r ，P C a ) 是老年男性常见的恶性肿瘤之一，居男性癌症死亡率的第二位，其在欧美国家发病率较高，但近几年来，由于人口老龄化的趋势，该病在我国的发病率也在逐年上升P C a 起病隐匿，早期临床症状与前列腺增生极其相似，多数病灶发现时已到晚期因此对P C a 进行早期准确的检测迫在眉睫实时组织弹性成像技术( R e a l —t i m eT i s s u eE l a s t o g r a p h y ，R T E )作为一种新兴的技术手段，基于不同病理结构所反映的组织硬度信息不同这一原理，在常规超声显像的基础上为甲状腺、乳腺良恶性病灶的鉴别诊断提供了有用的信息，然而其在前列腺疾病中的应用国内报道少见本研究的主要目的是以病理作为金标准，通过与血清P S A 检测、M R I 检查对比来评价经直肠超声结合弹性成像技术在鉴别前列腺良恶性病灶中的预测价值对象和方法1 ．选取2 0 1 1 年1 0 月- 2 0 1 2 年1 2 月在郑州大学第二附属医院就诊的8 2 例前列腺增生或前列腺癌待排患者共1 0 8 个病灶，行常规的经直肠超声( T r a n s r e c t a lU l t r a s o u n d ，T R U S ) 显像及经直肠超声弹性成像( T r a n s r e c t a lR e a l ．t i m eT i s s u e摘要E l a s t o g r a p h y ，T R T E ) 检查，描述病灶的超声特征，比较各个超声特征中良恶性组与病理良恶性组之间有无差异；2 ．针对前列腺病灶的恶性结局构建T R T E 中应变率比值( S t r a i nR a t i o ，S R )和弹性分级的受试者工作特征( R e c e i v e rO p e r a t i n gC h a r a c t e r i s t i c ，R O C ) 曲线，找出S R 的最佳诊断界点并计算曲线下面积；3 ．将弹性分级I M I 级视为良性，将弹性分级I I I ～V 级视为恶性，所有病灶在T R T E 引导下穿刺活检并经病理证实，对于病理诊断为恶性的病灶，对比其超声弹性分级与病理G l e a s o n 分级的关联性；4 ．以病理作为金标准，比较临床资料完整的6 8 个病灶的T R T E + T R U S 、前列腺特异性抗原( p r o s t a t es p e c i f i ca n t i g e n ，P S A ) 检测及M R I 检查结果，对比三种方法对前列腺良恶性病灶诊断效率的差异性。

馇里耋口木1 ．T R T E 中弹性分级法诊断P C a 与病理结果对照良性组与恶性组差异有统计学意义( Z = ．5 ．0 0 5 ，P = 0 ．0 0 0 ) ；2 ．对T R T E 中S R 法构建R O C 曲线后，最佳诊断界点为2 ．9 0 0 ，其曲线下面积为0 ．9 3 7 ，此时S R 对前列腺良恶性病灶检测的灵敏度、特异度分别为8 7 ．5 1 ％、8 8 ．9 2 ％按照S R 法区分的良性组与恶性组之间比较有统计学差异( Z = ．7 ．0 6 2 ，P ／1 0n g ／m l ；4n g ／m l 、 I 级的前列腺病灶视为恶性病灶；将T R T E 中弹性分级I I I ～V 级视为恶性病灶；应用M c N e m a r 检验分别比较T R T E 、T R U S 、T R U S + T R T E 三者之间的诊断价值有无差异，尸 o ．0 56T R U S + T R T E 与血清P S A 、M Ⅺ检查诊断效率的对比三种检查方法与病理结果对照对前列腺良恶性病灶诊断的灵敏度、特异度、准确率、阳性预测值、阴性预测值结果如下( 表6 ) ，T R T E + T R U S 与M R I 检查诊断结果比较无统计学意义( X 2 = 0 ．0 3 7 0 ，P = 0 ．8 4 7 4 ) ，T R T E + T R U S 诊断准确率优于血清P S A 检测结果( z 2 = 8 ．5 2 6 3 ，P = 0 ．0 0 3 5 ) 。

结果表6T R T E + T R U S 、P S A 、M R J 三种方法对前列腺良恶性病灶诊断效率的比较注：☆T I 盯巨途断价值高于P S A 筛查( ) C 2 = 8 ．5 2 6 3 ，P = o ．0 0 3 5 )懈，“★T R T 咕M R I 比较无明显差异( ? c 2 = 0 ．0 3 7 0 ，P = 0 ．8 4 7 4 )- ．f 豫- ’S1 2讨论讨论T R U S 作为目前常用的影像学检查方法，能有效地提高前列腺声像图的分辨力，显示经腹超声难以分辨的细节，在以往的研究中T R U S 主要是通过病灶的形态、位置、边界、内部回声等超声征象对前列腺的良恶性病灶做出初步判断口5 1 ，本研究中依据上述超声特征来鉴别病灶的良恶性均有统计学意义对于病灶的分布位置而言，前列腺的内腺部分由尿道周围区和移行区组成，其对性激素敏感，是前列腺增生的好发部位，而外腺则由外周区和中央区组成，其对性激素不敏感，是P C a 的易发区域，回顾本次研究中经病理证实的P C a 大部分发生于前列腺的外周带，少数位于前列腺移行区的P C a 常常表现为偶发癌在穿刺后的病理标本中偶然发现，容易漏诊。

对于病灶的本身的特征而言，P C a 大多表现为形态不规则、边界不清晰的低回声病灶，然而表现为低回声的病灶也有少部分是前列腺良性增生、慢性炎性改变、结核性肉芽肿等病变，单纯的二维声像图有时分辨困难本次研究中在二维超声的基础上运用彩色多普勒技术的血流分级对鉴别病灶的良恶性具有统计学意义，这与以往的研究结果一致【1 4 】，为疾病的诊断增加了相对可靠的依据，结合其它的超声征象可在一定程度上反映病灶的生物学特性，观察其浸润的范围，对临床分期和治疗方式的选择提供一定的帮助前列腺作为一个血供少的致密组织器官，正常情况下除了尿道周围和包膜下组织内可见散在分布的血流信号以外，其余腺体内血管细小且流速慢，彩色多普勒一般难以检测到其血流信号；前列腺肿瘤生长速度快，呈浸润性生长，为满足其营养需求，大量的新生血管紧贴癌细胞滋生，形成没有平滑肌的窦状间隙和毛细血管壁，管壁没有平滑肌支持弹性降低易受肿瘤细胞侵蚀而形成高血供的血流特征；而前列腺增生的病灶则是以间质纤维和平滑肌增生为主，血供需求较少，这是C D F I 鉴别前列腺良恶性病灶的病理学基础⋯] 然而在本研究中将R I = 0 ．7 5 作为界点诊断的前列腺良恶性病灶组与病理对照不存在统计学意义，这与王颖【lU J 等的研究结果有所不同，分析其原因可能是由于部分炎性病灶内血流增多、速度增快、导致了R I 的增高而一些恶性程度较高的P C a 侵犯周围毛细血管壁、局部形成动静脉瘘导致了其R I 的降低。

除此之外，部分病灶的超声表现极其复杂，其不同超声征象之间有时会出现相互矛盾的结果，单靠灰阶和彩色超声征象难以鉴别因此这就需要寻求一种更加可靠的超声指标为前列腺病1 3讨论灶良恶性的鉴别做出相对客观的判断T R T E 技术将前列腺组织受压后的弹性变化通过彩色编码表示来可视化地反映其硬度特征，硬度大的组织受压后弹性变化小表现为蓝色，硬度小的组织受压后弹性变化大表现为红色【7 J ，硬度中等的组织受压后则表现为绿色前列腺肿瘤的不断增长并向周围组织浸润，破坏了正常组织细胞的内稳态，周围组织基质则会对由肿瘤细胞入侵带来的损伤进行修复，产生胶原沉积和促结缔组织增生反应，这些变化都会促使肿瘤组织的相对硬度增加【l 】随着肿瘤入侵程度的不断增长，胶原累积的数量不断增加，受肿瘤侵犯的组织硬度增加，使得该区域受压后弹性变化小，通过彩色编码可视化的表现为蓝色，因此弹性可被视为识别P C a 的一个有效生物标记物，奠定了T R T E 检测P C a 的病理学基础，已有文献中【2 3 ] P C a 组织要比良性前列腺增生和正常组织的硬度大，也证明了这一点本研究中依据T R T E 弹性分级所区分的良性组与恶性组之间存在统计学差异，对P C a 诊断的灵敏度为7 8 ．3 3 ％，特异度为7 0 ．8 3 ％，误诊良性病灶1 4 个，漏诊恶性病灶1 3 个。

误诊的病灶中5 个为前列腺增生伴慢性炎症、3 个受钙化灶的影响、2 个内为肉芽肿组织、3 个病灶位于前列腺的基底部、另1 个病灶与囊肿毗邻，病灶相对于囊肿较硬，表现为蓝色；漏诊的1 3 个病灶与病理对照有7 个病灶的G l e a s o n 分级较低( 评分为5 分或6 分) 、3 个病灶内部回声不均匀，中央部分液化坏死，3 个病灶位于前列腺尖部研究中发现T R T E 对P C a 的检出率易受到病灶的位置、病理构成及G l e a s o n 分级的影响压力在传导过程中会伴随有力的衰减，因此病灶的位置会对其检出率造成一定的影响，一些位于前列腺基底部的病灶与探头的着力点的距离较远，由于应力衰减造成受力相对减少，因此弹性变化较小而表现为蓝色，而一些位于前列腺腺尖部的恶性病灶因距离探头着力点过近而端氏探头又因其着力点范围窄、与周围组织受力不均匀而表现为尖部局部应变过大形成局限性的绿色，总结经验对位于尖部和基底部的病灶应该适当变换探头的角度、对压力进行适当的调整，对可疑病灶行多切面多方位的扫查，避免造成不必要的误诊和漏诊；病灶的病理构成如恶性病灶合并液化、坏死会对T R T E 检测造成假阴性的结果，而当一些良性病灶中合并有钙化、纤维问质增生、肉芽肿等病变时容易出现假阳性的结果。

对于一些前列腺周围区的慢性炎症病灶，局部腺体上皮萎缩、腺管扩张、管腔内炎细胞渗出，腺管周围间质增生，造成相应位置的弹性系数增加，T R U S 图像中表现为扩张明显的条索状腺管结构，T R T E 图像中表现为沿腺管方向走行的线条状蓝色，此时应谨1 4讨论慎与P C a 鉴别，以免造成假阳性的结果( 图A ) 本组病例中良性前列腺增生病灶共2 8 个，其共同超声表现特征为：前列腺体积增大，形态饱满，以内腺增生为主，周围腺体受压变薄，部分腺体向膀胱内凸，腺体内部可形成边界清晰的增生结节，内外腺之间常伴发钙化灶，C D F I显示增生的结节处无血流或血流呈点状、短棒状，血流速度不快，T R T E 中增生结节往往表现为质软的绿色或夹杂少许红色、应变率比值较低( 图B ) ，遇到钙化干扰时局部会呈现为蓝色( 图C ) ；前列腺慢性炎症共2 0 个，其超声表现特征主要为：前列腺轮廓清晰，腺体萎缩体积变小，伴有增生时腺体可增大，以前后径改变明显，前列腺整体或局部腺体回声减低，有时可见扩张的腺管结构，病灶内部回声均匀或欠均匀，C D F I 显示病灶及其周围可见少量短条状血流、速度稍增快，T R T E 中表现为病灶以绿色为主或呈蓝绿相问的马赛克状，但蓝色区域面积相对较小( 图D ) ；前列腺癌病灶共5 8 个，其共同超声表现：前列腺腺体左右不对称，形态不规整，外腺常可见边界不清晰的不规则低回声病灶。

部分病灶处的前列腺包膜局部连续性中断，有些P C a 可出现膀胱、精囊腺、直肠受侵甚至周围淋巴结肿大的现象，C D F I 显示病灶内部与周围丰富的团簇状、树枝状血流信号，T R T E 表现为病灶内部甚至周边都被蓝色覆盖，应变率比值较高( 图E ) ，当病灶侵及前列腺包膜时，T R T E 表现为前列腺腺体外的红色软边缘连续性中断( 图F ) 本研究中得出的S R 对前列腺良恶性病灶鉴别诊断的最佳截断点为2 ．9 0 0 ，此时约登指数( 灵敏度+ 特异度一1 ) 最高，其灵敏度、特异度分别为8 7 ．5 1 。