医疗机构开展健康体检服务登记表.docx

医疗机构开展健康体检服务登记表申请机构：（公章）河南省卫生健康委员会制4填表说明一、请按提交材料目录提供申报材料二、表格填写内容应该完整、准确三、凡文字前有方框者，申请内容符合条件的请打勾四、申请单位应原版下载打印申请表，不要修改格式需提供的申请材料复印件一律使用A4纸复印机构名称法定代表人地址所有制形式健康体检场所使用面积m2健康体检部门负责人联系申请健康体检项目基本项目：1.问卷问诊2.一般检查3.内科4.外科5.眼科6.耳鼻咽喉科7 .口腔科8.妇科9 .实验室常规检查10 .实验室生化检查11 .实验室免疫学检查12 .常规心电图13 .放射线检查14 .超声检查备选项目（详见开展健康体检服务项目目录）：1 .体能检查2 .其他实验室检查3 .仪器检查4 .其他提交材料目录1 .医疗机构开展健康体检服务申请表2 .健康体检场所和候诊场所平面图3 .从事健康体检服务执业人员基本情况表4 .健康体中^仪器/设备一览表5 .开展健康体检服务项目目录6 .开展健康体检服务的流程图及规章制度承诺书承诺：本表所填写内容及所附材料均真实、合法，如有不实之处，愿承担相应的法律责任及由此造成的一切后果。

医疗机构（公章）：法定代表人（签字）：年月日受理机关承办人：年月日从事健康体检服务执业人员基本情况表姓名执业证书编码执业范围职称（专业）检查岗位举例：主任医师（放射诊断）举例：放射科诊断注：本表填写相关执业医师、执业护士、其他卫生技术人员信息，没有执业范围的可不填5健康体检仪器/设备一览表4.1 仪器设备配置：有保障仪器设备处于完好状态的制度与规范口4.2 基本设备：4.2.1 一般检查：身高体重计口血压计口软尺口4.2.2 内科：检查床口听诊器口叩诊锤口阅片灯口外科：检查床口听诊器口叩诊锤口阅片灯口4.2.3 妇科：妇科检查床口窥阴器口载玻片口冷光源灯口4.2.4 耳鼻咽喉科：额镜口耳镜口鼻镜口鼻咽镜口间接喉镜口冷光源灯口4.2.5 眼科：视力表口色盲检查图谱口眼底镜口裂隙灯口遮眼罩口4.2.6 口腔科：牙科治疗椅口旋转冷光灯口整体式陶瓷痰盂口电脑控制可调式漱口水装置口可调节倾斜角度的观片灯口口腔检查器械一人一用一消毒口牙周探针一人一用一消毒口4.2.7 超声科：检查床口超声检查仪口超声工作站口4.2.8 心电图室：检查床口心电图机口4.2.9 放射科：医用诊断X射线机口影像处理系统（CR口越洗片机）口阅片灯口受检者防护用品每台设备至少配置一套：铅帽口铅围脖口铅围裙口铅衣口护目镜口或每台设备配置可升降式防护屏口4.2.10 检验科：开展室内质控与室间质评口有危急值报告制度与报告流程口检验设备必须满足所开展的检验项目范围和样本数量的需要口尿液分析仪口血液分析仪口生化分析仪口免疫分析仪口洗板机口离心机口显微镜口加样器口恒温箱口电冰箱口采血针口试管口利器盒口4.3 急救设备：氧气口简易呼吸器口血压计口听诊器口手电筒口急救药品（血管活性药、呼吸兴奋剂、强心药等）口输液器口生理盐水口4.4 仪器校准、设备保养有操作规程口有完整的校准、保养记录口4.5 体重秤、血压计有所在省、市质量技术监督局签发的检定证书口4.6 辅助用品：一次性医疗用品口压力灭菌器口紫外线灯口消毒药械口实验室生物安全个人防护设备口其它健康体检仪器/设备：6。