出生缺陷儿登记表doc.doc

编号：□□□□□□□□□□□□□出生缺陷儿登记表1.患儿家庭情况父亲 姓名 年龄 （岁） 民族 身份证号 母亲 姓名 年龄 （岁） 民族 身份证号 孕次 产次 □常住地 1.城镇 2.乡村现住址 邮编 联系 2.患儿基本情况出生日期 年 月 日 □性别 1男 2女 3两性畸形 4不详出生孕周（期）出生体重 （克） □胎儿数 1单胎 2双胎（同卵、异卵） 3三胎以上（同卵、异卵）□转归 1存活 2死胎死产 3生后7天内死亡 4生后8～27天死亡 5生后28天～42天以内死亡诊断依据 □临床 □B超 □尸解 □甲胎蛋白 染色体 □其它□畸形确诊时间 1产前 2产后七天内 3产后七天以上3.出生缺陷诊断01无脑畸形………………………………………□ 16并指左…………………………………………□02脊柱裂…………………………………………□ 并指右…………………………………………□03脑膨出…………………………………………□ 并趾左…………………………………………□04先天性脑积水…………………………………□ 并趾右…………………………………………□05腭裂……………………………………………□ 17 肢体短缩（包括缺指（趾）、裂手（足））…□06唇裂……………………………………………□ 上肢左…………………………………………□07唇裂并腭裂……………………………………□ 上肢右…………………………………………□08小耳……………………………………………□ 下肢左…………………………………………□09外耳其他扩大生产形（小耳、无耳除外）…□ 下肢右…………………………………………□10食道闭锁或狭窄………………………………□ 18先天性膈疝……………………………………□11直肠肛门闭锁或狭窄（包括无肛）…………□ 19脐膨出…………………………………………□12尿道下裂………………………………………□ 20腹裂出…………………………………………□13膀胱外翻………………………………………□ 21联体双胎………………………………………□14左侧马蹄内翻足………………………………□ 22唐氏综合征（21-三体综合征）……………□ 右侧马蹄内翻足………………………………□ 23先天性心脏病…………………………………□15左手多指………………………………………□ 24其他……………………………………………□ 右手多指………………………………………□ 请写明病名或详细描述： 左脚多趾………………………………………□ 右脚多趾………………………………………□ 4.孕早期情况患病情况 服药情况 接触农药及其它有害因素□发烧（>38.5℃） □磺胺类（名称： ） □农药（名称： ）□风疹 □抗生素（名称： ） □射线（类型： ）□巨细胞病毒 □避孕药（名称： ） □酗酒（ 两/日）□肝炎（类型 ） □镇静药（名称： ） □化学制剂（名称： ）□其他 □其他 □其他5.诊断级别 （1）省级医院 （2）地市医院 （3）区县级医院 （4）其他 填表人 填表机构 填表日期 年 月 日填报说明：此表一式两份，由乡（镇）级及时填写，并网上录入，同时上报县级。

县级对录入情况进行审核，督促乡（镇）级对漏录人员进行补录。