无肝素透析同意书.doc

平潭综合实验区中医院无肝素血液透析风险知情同意书姓名 性别 年龄 门诊/住院号 住址或单位 身份证号 临床诊断： 您/您的亲属因 需进行无肝素血液透析治疗，选择此方式治疗的原因以及可能存在的风险如下：（一） 尿毒症（包括急性或慢性肾衰竭）、急性中毒以及其他重症需血液净化的患者，由于凝血功能较差，应用肝素透析可引起出血，使贫血加重二） 使用肝素透析，可使身体原有的脏器出血加重，严重者危机生命三） 无肝素透析可能出现管路凝血，血液无法回输血管，使血液丢失，贫血加重四） 无肝素透析过程中，由于透析器、管路或两者同时因血凝块堵塞，使透析无法进行，需终止透析五） 透析中透析后出现透析失衡综合征，如呕吐、头痛、头晕等六） 无肝素透析超滤率过大容易堵塞管路和透析器，因此造成脱水不够，可引起血压升高，或心力衰竭；可以适当延长透析时间，减少不适七） 用盐水冲洗管路及透析器，超流量过大，可能造成脱水不够，不能达到干体重。

八） 透析器，管路有小血栓形成，随血路进入血液循环，引起肺栓塞、脑栓塞、心血管栓塞等并发症九） 透析器、管路凝血堵塞，需要新更换新的透析器及管路，增加患者费用十） 无肝素透析可使清除肌酐等毒素效果降低，造成透析不充分病人和（或）家属已接受医疗风险的告知，并要求接受无肝素血液透析治疗，签字同意 患者/家属签名： 家属与患者关系： 告知医师签名： 。