申请行政复议申明事项.docx

申请行政复议申明事项 （单位申请示范文本）中请人姓名或名称深圳市******有限公司代理人赵**、±**联系0755******* 、135********被申请人深圳市人力资源和社会保障局申请复议的具体 行政行为深人社认字（福）【2015】第********号《深 圳市工伤认定书》知道具体行政行为的时间2015年**月**日复议请求撤销/变更□/责令履行口/确认违法口是否已向法院起诉否是否已向其他机关申请行政复议否本人保证所提供资料均为真实（签名）：2015年**月**日填写说明一、申请人一栏单位或姓名 一项：申请人为法人或者其他组织的，填写 法人或者其他组织的名称 ；申请人为自然人的，填写 姓名 例：对《深圳市工伤认定书》不服，用人单位申请行政复议的， 填写用人单位名称； 伤者或者家属申请行政复议的， 填写伤者或者家属的姓名代理人 一项：申请人如果委托他人代理的，填写 被委托人的姓名 联系 一项：填写申请人（或代理人）的号码，固定、移动均可2、 被申请人 一栏填写作出具体行政行为的 行政机关的名称 ，一般情况下，即在有关行政文书上盖章的单位例：对《深圳市工伤认定书》不服，该认定书盖章的单位是深圳市人力资源和社会保障局，此栏就填写深圳市人力资源和社会保障局。

3、 申请复议的具体行政行为 一栏填写有关行政文书的名称和文号例：对《深圳市工伤认定书》不服，填写深人社认字（ *） 【 2015】第 *** 号《深圳市工伤认定书》 4、 知道具体行政行为的时间 一栏填写 签收、取得有关行政文书或知道具体行政行为的时间 例：对《深圳市工伤认定书》 不服， 签收时间与盖章时间不一致， 以签收或者知道的时间为准五、复议请求一栏：在相应的请求后面打“，”六、是否已向法院起诉一栏：未就本次复议的具体行政行为向法院提起行政诉讼的，填写否或者没有七、是否已向其他机关申请行政复议一栏：同上 。