小儿麻醉(pediatric anesthesia).ppt

小儿麻醉小儿麻醉 ( (Pediatric Anesthesia)Pediatric Anesthesia) 小儿麻醉 婴幼儿手术麻醉 儿童手术麻醉 新生儿——出生至1月以内 婴 儿——1岁以内 幼 儿——2-3岁 儿 童——4-12岁 小儿与成人气道的区别 婴婴幼儿气道的特点意 义义 强制鼻呼吸,鼻腔狭窄婴婴幼儿主要通过过鼻孔呼吸，很容易因分泌 物引起阻塞 舌体大可阻塞气道，使喉镜镜置入和插管困难难 枕部大转转向侧侧面可获获得鼻通气位 颈软颈颈软颈 短 未成熟儿声门门位于C3， 新生儿位于C3-4，成人 位于C5 面罩给给氧手法不正确时时易将气管压压迫 喉头头位置靠前，通常压压迫环环状软软骨有助于 暴露声门门 会厌厌：新生儿∩，儿童 八，成人⌒ 新生儿及婴婴儿要用直镜镜片前端将会厌厌挑起 ，才能见见声门门 喉头头和气管呈漏斗型气管最狭窄的部位在环环状软软骨处处，气道压压 10kg 3ml/kg/h 10-20kg 40＋2ml/kg/h对超过10kg的部分 ＞20kg 60＋1ml/kg/h对超过20kg的部分 4．估计缺失液体量（EFD） EFD﹦维持量×禁水时间 第1h补充维持量＋1∕2 EFD 第2h补充维持量＋1∕4 EFD 第3h补充维持量＋1∕4 EFD 5．可接受的血液丢失量 ABL﹦EBV×（pthct－最低可接受hct）∕平均 hct ①失血量＜ABL的1∕3，可输注盐酸林格液（ 3:1） ②失血量＞ABL的1∕3，可输注胶体，最好用5%白 蛋白（1:1） ③失血量＞ABL，应输注浓缩红细胞或全血（1:1） 。

仍应用晶体液作为维持液 ④ hct＜21%-25%时应考虑开始输血，如果伴 有生命体征的变化，可提早开始输血心 功能正常的健康儿童可通过增加心排血量 来代偿急性贫血患脓毒血症的虚弱儿童 ，化疗或大手术时，则需要30%以上的hct 例如： 4m龄婴儿，6kg，术前hct33%，最低可 接受hct25%，禁食水6h 维持量﹦6×4ml/h﹦24ml/h EFD﹦维持量×6h﹦24×6﹦144ml EBV﹦6×80ml/kg﹦480ml ABL﹦EBV×(Pthct－最低可接受hct)∕ 平均hct﹦480×(33－25)∕29﹦132ml 小儿血液丢失的全身反应 器官 失血 ＜25% 失血 25%-40% 失血＞40% 心脏脏脉弱HR↑HR↑ BP↓，HR↑，心动过动过 缓缓，表明严严重血液丢丢 失和循环环虚脱 中枢神经经 系统统 嗜睡， 烦烦躁易怒 LOC改变对变对 疼痛 反应迟钝应迟钝 昏睡 皮肤凉、湿 青紫，毛细细血管充 盈↓，肢端冷 苍苍白，冷 肾脏肾脏UOP↓， 比重↑ UOP少UOP少 LOC意识清醒程度，UOP尿量 小儿代偿性低血容量休克最可靠的早期指标是：持续性心动过速， 皮肤血管收缩和脉压缩小。

小儿麻醉的监测 1. Direct observation, the patient’s colour (cyanosis or pallor), movement or lacrimation 2. Stethoscope 3. ECG 4. Arterial pressure 5. Temperature 6. Pulse oximetry 7. Pet CO2 POSTOPERATIVE CARE The patient should be awake before return to the ward. Laryngeal spasm 1. Laryngeal spasm is a relatively frequent complication of paediatric anaesthesia, particularly after volatile agents have been used. 2. Treatment comprises ventilation with 100% oxygen under positive pressure by bag and mask. 3. Extubation should not be carried out when the patient is only lightly anaesthetized or just beginning to cough. 4. The pharynx should be cleared of all secretions under direct vision as these may precipitate this particularly dangerous hazard. INTENSIVE THERAPY 1. Controlled ventilation may be required for babies with cardiac or respiration failure. 2. The method of choice for maintenance of the airway is nasotracheal intubation. 3. If necessary, the patient should be sedated to assist toleration of the tracheal tube. 4. Aspiration of secretions should be carried out regularly using soft atraumatic catheters no larger than half the diameter of the tracheal tube. The duration of suction should be limited to a few second to prevent hypoxaemia. Thank youThank you 眼科手术麻醉 麻醉要求 保持病人充分安静合作 镇痛完全 眼轮匝肌和眼外肌松弛，眼球固定在正中位 术后麻醉恢复平稳 维持眼内压稳定 避免眼心反射的发生 眼内压（IOP）是眼球内容物对眼球壁 所施加的压力，眼球内容物通常是指晶 状体、玻璃体、房水和血液。

房 水→睫状突→上腔静脉、右心房眼内 压主要取决于房水的生成与引流速度的 比例，正常值10-22mmHg，＞25mmHg为 异常 增加IOP的因素有：高血压、高二氧化碳血 症、窥喉插管，静脉淤血、恶心呕吐、咳 嗽、屏气、呼吸道梗阻、氯胺酮、琥珀胆 碱和氧化亚氮压迫眼球、眶内肿瘤和眼 外肌收缩 降低IOP的因素有：过度通气，低温，CNS 抑制药，神经节阻滞药，大多数麻醉药， 非去极化肌松药，甘露醇和乙酰唑胺（碳 酸酐酶抑制药→抑制房水分泌） 眼心反射 压迫、扭转眼球或牵拉眼肌（尤其是内直肌均 可激发眼心反射，由三叉神经（第五对颅神经 ）传入，迷走神经（第10对颅神经）传出导 致心律失常（心动过缓，交界性心律、房室传 导阻滞，甚至心博骤停），眼球局部麻醉也可 引起眼心反射 斜视手术,视网膜剥离手术以及眼球 摘除术最易发生眼心反射.发生眼心 反射时，应立即停止刺激，静脉注射 Atropine15g/kg最有效 麻醉处理 1．手术前评估： 接受眼科手术的病人常伴有内科疾患 视网膜手术的早产儿伴支气管肺发育不良 斜视患儿可合并营养不良性肌强直 先天性白内障的小儿，可有先天性气道异 常或代谢异常,如苯丙酮尿症 斜视,第21对染色体三体性内眦赘皮折, 风疹性胎儿白内障都可能伴有心脏病 Duchenne de Boulogne肌病所致的睑 下垂,斜视,视网膜剥离,应警惕恶性高热 对所有睑下垂及斜视病人,必须进行个人 及家族史的调查,以便发现恶性高热敏感 者 白内障摘除术的老年人伴心血管疾病 视网膜 修复术的患者可伴有糖尿病。

有些眼科疾病实际上是全身疾病在眼部的 一种反映，如Marfan综合征（伴有发作性 身体畸形的先天性心脏异常）、重症肌无 力、甲状腺机能亢进、糖尿病等 晶状体后纤维组织形成通常与新生儿 特别是早产儿长时间使用高浓度氧治 疗有关，故新生儿吸氧时氧浓度不宜 大于40%，且同时应监测视网膜血管 直径改变 2．麻醉前用药 ①常用的麻醉前用药不增加IOP，即使是青光 眼病人，尚无证据表明，经肠道外给予常用 剂量的Atropine可引起IOP增加 ②苯二氮卓类药，常用 ③给予麻醉性镇痛药时应同时给予止吐药 异丙嗪、氟哌利多、昂丹司琼（ondansetron） 3．在精细的眼内显微手术时，病人或 其眼球的突然运动可导致IOP增加、脉络 膜出血、玻璃体脱出及视感丧失，所以 ，避免病人咳嗽，突然活动或屏气是非 常重要的 4．麻醉方法 局部麻醉（表面麻醉、结膜下浸润、 球后阻滞、球周阻滞和面神经的额、颧 、颊支阻滞） 全身麻醉 全身麻醉 1．眼科手术需要足够深度的全麻以防止 眼球运动、咳嗽、屏气及高血压，吸入麻 醉药＋非去极化肌松药全凭静脉麻醉尤 其推崇 2．全麻期间置入喉罩或气管插管，应静 注利多卡因（1-1.5mg/kg）或用4%利多卡 因喷喉和气管以预防应激反应。

3．氯胺酮可引起眼睑痉挛，眼球震颤 ，动脉压增高和呕吐，还可使IOP增高， 故大多数手术不适选用氯胺酮 4．眼科手术后，苏醒和拔管均应力求平 顺，因此，宜在深麻醉时彻底吸除病人咽 部分泌物，并于拔管前5min静注利多卡因 （1～1.5mg/kg），当病人苏醒并恢复良 好的气道反射时，应立即拔管 开放性眼外伤 斜视矫正术 视网膜脱离和玻璃体出血手术 耳鼻喉科手术的麻醉 耳鼻喉科手术麻醉的特点 1 多数小儿麻醉前都有呼吸道阻塞体征或插管困难 ,如:先天性(后鼻孔闭锁,血管瘤,喉软化症等)或 后天性(异物,乳头状瘤,会厌炎)声门上,下及声 门的病理改变. 2 麻醉医师和手术医师常常共同合用同一气道 3 麻醉医师不能随时接近气道，增加了麻醉观察和 判断深浅的困难 4 手术操作和体位改变可能致气管导管脱落， 扭曲或位置改变滑入一侧支气管，致缺氧、气道梗 阻、单侧肺通气或肺不张 5 手术部位的出血及分泌物进入气道致误吸 6 先天解剖异常、感染、肿瘤、损伤、异 物等均可累及气道易致气道阻塞缺氧 7 耳鼻喉科手术为减少手术野渗血，常在 局麻药中加用肾上腺素，肾上腺素可诱 发心律失常 8 中耳及鼻窦部位手术应避免用N2O。

因 其 溶解度大(是氮的34倍),可导致空腔压力或 容积增大,使中耳压力升高. 9 防止颈动脉窦反射,一旦发生血压剧 降和心动过缓，应暂停手术，并静注阿 托品或以局麻药阻滞颈动脉分叉部等 10 耳鼻喉科手术神经支配为颅神经及 颈丛神经，骨性标志明显，易于定位 耳鼻喉各部分表面被以粘膜，故多种手 术可在表面麻醉和神经阻滞麻醉下完成 11 手术操作在头颈部进行，对病人精 神刺激大，无论局麻或全麻，麻醉前用 药都很重要 麻醉方法 q 局部麻醉 q 全身麻醉 局部麻醉 表面麻醉 局麻浸润麻醉 局麻＋神经安定、镇痛也常用于耳鼻喉手术中 全身麻醉 全身麻醉适用于小儿、老年人、创伤大、出 血多、手术时间长或病人要求等情况 1．病人应作气管插管，如疑气道梗阻应保 留自主呼吸慢诱导插管或局麻下先行气管切开 术 2．插入的气管导管须有完整的套囊，作鼻 、咽、喉部手术时，还须在咽后壁填好纱布垫 ，以防止误吸或异物漏入气道 3．气管导管必须固定牢靠，以免手术操作 时导管移位或脱出 4．为防止导管折屈，一般选用woodbridge 金属螺纹导管 5．待病人自主呼吸恢复良好，咳嗽、吞咽 反射恢复，神志恢复及清除呼吸道的血液及 分泌物后，头低位，侧向一边拔出气管导管 。

6．激光手术： ①气道内燃烧是上呼吸道激光手术的最严重 的并发症，使用空气与氧的混合气体，保持吸 入氧浓度（FiO2）0.25 -0.3是安全的，(氦气 允许使用FiO2≤ 0.4,而用氮气时FiO2≤ 0.25). 为防止气道内燃烧。